مدیریت دانش

پیام بیمه

سال هفدهم- نیمه اول شهریور 92- شماره 390- 8 صفحه

سال هفدهم - نیمه اول و دوم مرداد ماه 1392- شماره 389- 8 صفحه

سال هفدهم- نیمه دوم تیرماه 1392- شماره 388- 8 صفحه

سال هفدهم- نیمه اول اردیبهشت 1392- شماره 384- 8 صفحه

سال هفدهم- نیمه اول و دوم بهمن ماه 1391- شماره 379 و 380- 8 صفحه

همایش ها و نمایشگاه ها

ششمین نمایشگاه بین المللی بورس، بانک و بیمه

پنجمین کنفرانس و جشنواره کسب و کار بیمه

دومین همایش بازاریابی و فروش حرفه ای بیمه عمر

یازدهمین گردهمایی بزرگ مدیران و متخصصان مدیریت

قوانین و مقررات

آیین نامه شماره 64_ شرایط عمومی بیمه های درمان

تصویب کننده:

تاریخ تصویب: 1389/12/10

شـورای عالـی بیمه در اجرای بند3 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامـی ایران و بیمه گـری و باتوجه به پیشرفت روشهای نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روزافزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، ضمن بازنگری آیین نامه‌های شماره 43 و 44 مصوب شورای عالی بیمه واصلاحات بعدی آن به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و به منظور دستیابی به اهداف زیر:

افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان
تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده‌ها
افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی آیین نامه متناسب با افزایش هزینه خدمات پزشکی
تعیین برخی ضوابط به منظور شفاف سازی عبارات مندرج در آیین نامه های فوق و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکتهای بیمه

در جلسات مورخ 5/8/1389 و 20/11/1389، «شرایط عمومی بیمه‌های درمان» را در سه فصل، هجده ماده و یازده تبصره، منضم به یک پیوست، به این شرح تصویب نمود:

فصل اول: کلیات
- ماده 1- اساس قرارداد: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و به پیشنهاد کتبی بیمه گزار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه گزار که مورد قبول بیمه‌گر نیست و هم‌زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به‌صورت‌کتبی به بیمه گزار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.
- ماده 2- تعاریف و اصطلاحات:
  تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:
  1. بیمه‌گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به ‌عهده‌ می‌گیرد.
  2. بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و... که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارایه خدمات درمان پایه‌اند.
  3. بیمه گزار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.
  4. گروه بیمه‌شدگان
    - کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گزار که با ارایه رضایت‌نامه مبنی‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده‌شان از‌طرف بیمه گزار به‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و حداقل 50‌ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
      تبصره : بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
    - ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه گزار تضمین شده باشد و بیش از50‌ درصد بیمه‌شدگان به‌طور هم‌زمان بیمه شوند.
    - منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.
  5. موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
    - حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
    - بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
  6. حق‌بیمه: وجهی است که بیمه گزار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق‌بیمه به‌نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد.
  7. دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
  8. فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه گزار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.
  9. مدت: مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمه‌نامه درج می‌شود.
فصل دوم: هزینه‌های درمانی قابل پرداخت
- ماده 3- هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آیین‌نامه عبارت است از:
  - الف- تعهدات اصلی
    1. جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
      تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
    2. هزینه همراه افراد زیر7سال و بالاتر از70 سال (در بیمارستان‌ها).
    3. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
  - ب- هزینه‌های مربوط‌به پوشش‌های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشد:
    1. افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
    2. هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-1 فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
      - در صورت اخذ پوشش زایمان، ارایه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
      - مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر250 نفر،9 ماه و از250 نفر الی 1000 نفر،6 ماه و برای گروه‌های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.
    3. هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این‌ترتیب قابل پوشش است:
      - جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
      - جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
      - جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد10‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
      - جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف 5‌ درصد تعهد پایه (حداقل 500.000 ریال و حداکثر 2.500.000 ریال).
      - جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان 10‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
        تبصره 1 : چنانچه هزینه‌های دندان‌پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از 1.000.000 ریال، مشمول تخفیف در حق‌بیمه می‌شود.
        تبصره 2 : هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه خدمات دندان‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
      - جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2‌درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
      - جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف 5.000.000 ریال برای هر بیمه‌شده.
    4. جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ 10.000.000 ریال (5.000.000 ریال برای هر چشم) برای هر بیمه‌شده.
    5. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10درصد تعهدات پایه برای هر بیمه‌شده.
      - فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
    6. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
    7. ارایه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط‌به دریافت حق‌بیمه اضافی.
      تبصره 1 : هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.
      تبصره 2 : ارایه پوشش هزینه‌های درمانی به‌جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.
فصل سوم: شرایط
- ماده 4- اصل حسن نیت:بیمه گزار و بیمه‌شده مکلف‌اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
  اگر بیمه گزار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه نامه فسخ خواهد شد.
  تبصره : چنانچه معلوم شود هریک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر یا بیمه گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است.
- ماده 5- فرانشیز
  1. فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم‌استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه حداقل30 درصد کل هزینه‏های درمانی مربوط و درغیراین‌صورت معادل سهم بیمه‏گر پایه و حداقل30 درصد خواهد بود.
  2. بیمه گر می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق‌بیمه اضافی پوشش دهد. درهرصورت حداقل فرانشیز10‌درصد خواهد بود که قابل بیمه‌شدن نیست.
- ماده 6- پرداخت حق‌بیمه: بیمه گزار باید حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به‌نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند.
- ماده 7- استثنایات: هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
  1. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  4. ترک اعتیاد.
  5. خودکشی و اعمال مجرمانه.
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
  8. فعل و انفعالات هسته‌ای.
  9. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  10. هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  11. جنون.
  12. جراحی لثه.
  13. زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
  14. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
  15. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  16. هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  17. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد.
  18. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
    تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6، 7، 9،10، 12 و 15 ، با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه‌شدن است.
- ماده 8: شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از50 نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:
  1. هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به‌‌طورکامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
  2. بیمه گزار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
  3. ارایه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
  4. سقف تعهد بیمه‌گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق‌تخصصی یکسان باشد.
  5. در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.
- ماده 9: بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود؛
  درغیراین‌صورت هزینه‌های مربوط براساس قراردادهای منعقده بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
  تبصره 1 : در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد.
  تبصره 2 : بیمه گزار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.
- ماده 10:حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است.
  درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
- ماده 11:درصورتی‌که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه ادامه خواهد داشت.
- ماده 12:هرگاه ثابت شود که بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، دراین‌حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌گر نیز مسترد نخواهد شد.
- ماده 13:بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
  تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
- ماده 14- موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق‌بیمه: بیمه‌گر یا بیمه گزار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:
  1. موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گر
    - عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
    - هرگاه بیمه گزار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
    - در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه گزار با افزایش حق‌بیمه.
  2. موارد فسخ از‌طرف بیمه گزار
    - درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
    - درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود.
    - در صورت توقف فعالیت بیمه گزار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.
  3. نحوه تصفیه حق‌بیمه در موارد فسخ
    - در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
    - در صورت فسخ از‌طرف بیمه گزار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین درصورتی‌که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه‌نامه بیشتر از 70 ‌درصد باشد، بیمه گزار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به70‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند.
- ماده 15- نحوه فسخ
  1. درصورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه گزار اطلاع دهد، در‌این‌صورت بیمه‌نامه یک‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گزار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.
  2. بیمه گزار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. دراین‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.
- ماده 16- مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
- ماده 17- کتبی‌بودن اظهارات: هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گزار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.
- ماده 18- این آیین‌نامه از ابتدای سال 1390 لازم الاجراء خواهد بود و از تاریخ مذکور، آیین نامه های شماره 43 و 44 مصوب شورای‌عالی بیمه به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و اصلاحات بعدی آن لغو می شود.
فهرست اعمال غیر‌مجاز در مطب
پیوست جزء (1-5) بند ب ماده 3 آیین نامه «شرایط عمومی بیمه های درمان»

1	کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توأم باشد.
2	اعمالی که برای اجرای آن باز‌کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها)
3	اعمال جراحی روی استخوان‌های بزرگ و طویل بدن
4	اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق
5	اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس
6	اعمال جراحی داخل دستگاه‌ تناسلی و ادرار زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمان‌های غیرطبیعی و طبیعی
7	کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
8	اعمال جراحی وسیع استخوان‌های فک و صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوس‌ها)
9	بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونش‌ها، روده‌ها، مثانه، کبد و طحال
10	عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم
11	عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و...
12	عمل جراحی استیوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction)
13	بیرون‌آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین
14	رزکسیون فک
15	رزکسیون کندیل فک
16	رزکسیون زبان
17	عمل جراحی باز در آرچ زیگما
18	جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی
19	جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی
20	عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی
21	بیرون‌آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.

منبع: سایت بیمه مرکزی ایران