تعرفه ها و بخشنامه ها

مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی به هزینه های سرپایی

تاریخ: ۱۳۹۱/۰۵/۲۴
شماره: 91/378708
موضوع: مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی به هزینه های سرپایی
زمان اجرا: از تاریخ 24/05/1391
مخاطبین: مراکز طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران در بخش سرپایی

با سلام و احترام :
جهت تسریع در بررسی وپرداخت هزینه های آن مرکز و جلوگیری از عودت اسناد ، مدارک مورد نیاز به شرح ذیل اعلام می گردد:
 

ردیف نوع خدمت مداک مورد نیاز
1 ویزیت(پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص، کارشناس پروانه دار) برگ دوم دفترچه(مخصوص پزشک)
در مورد نسخی که جمله( ویزیت شد) در روی آن نوشته میشود برگ اول و دوم دفترچه
2 خدمات سرپایی(تزریقات، سرم تراپی،اعمال جراحی سرپایی، نوار قلب، پانسمان، ختنه، بخیه و...) برای اعمال جراحی شرح عمل الزامی است. برگ اول و دوم دفترچه + رسید هزینه
3 خدمات سرپایی گوارش(آندوسکوپی، کولونوسکوپی و ...) برگ اول ودوم دفترچه + گزارش + رسید هزینه
4 خدمات سرپایی قلبی ( اکو، تست ورزش، هولترمانیتورینگ و...) برگ اول و دوم دفترچه + نتیجه تست + رسید هزینه
5 خدمات سرپایی ریه( برونکوسکوپی،اسپیرومتری و..) در مورد اسپیرومتری گزارش الزامی نیست. برگ اول و دوم دفترچه + گزارش + رسید هزینه
6 خدمات سرپایی زنان (کرایو، گذاشتن IUD،پاپ اسمیر و ...) برگ اول و دوم دفترچه + رسید هزینه
7 خدمات سرپایی گوش و حلق و بینی (اودیومتری، تمپانومتری و ...) برگ اول ودوم دفترچه + گزارش + رسید هزینه
8 خدمات سرپایی نورولوژی ( نوار مغز – نوار عصب وعضله و... ) در مورد نوار مغز ارائه نتیجه تست کافی است . برگ اول ودوم دفترچه + گزارش + رسید هزینه
9 خدمات سرپایی چشم (OCT– آنژیوگرافی چشم و...) برگ اول ودوم دفترچه + رسید هزینه + گزارش
10 خدمات سرپایی خون و انکولوژی ( بیوپسی مغز استخوان ، مطالعه خون محیطی و...) برگ اول ودوم دفترچه + گزارش + رسید هزینه
11 رادیوتراپی برگ اول دفترچه + رسید هزینه + کاردکس جلسات + معرفی نامه یا کارت های جایگزین معرفی نامه
12 آزمایشگاه برگ اول دفترچه + رسید هزینه( ریز مبالغ دولتی و خصوصی
13 (اسکن، MRI،سونوگرافی، رادیوگرافی با ماده حاجب، پزشکی هسته ای و ...) در مورد رادیوگرافی بدون ماده حاجب و سونوگرافی ساده گزارش الزامی نیست. برگ اول دفترچه + گزارش + رسید هزینه در صورت انجام CT اسکن به روش اسپیرال، ذکر روش اسپیرال توسط پزشک در نسخه الزامی می باشد. در صورت انجام اسکن به روش اسپکت، ذکر روش اسپکت توسط پزشک در نسخه الزامی می باشد.
14 فیزیوتراپی و لیزرتراپی و کایروپراتیک (پشت برگ در هر جلسه توسط بیمار امضاء شود.(باذکر تاریخ) برگ اول دفترچه + رسید هزینه
15 عینک سازی(سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.) . برگ اول دفترچه + رسید هزینه
16 سمعک سازی (سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.) برگ اول و دوم دفترچه + گزارش اودیومتری + رسید هزینه
17 CT آنژیوگرافی برگ اول دفترچه + گزارش + رسید هزینه + معرفی نامه تبصره: بیمه شدگان فرهنگیان با کارت ویژه درمان
18 NST برگ اول و دوم دفترچه+ گزارش + رسید هزینه


توضیحات :
بیمه شدگان شامل:(کارکنان بیمه ایران، کارکنان وزارت نیرو و کارکنان شرکت ملی نفتکش و کلیه بیمه شدگان کارت های 12 برشه ) می باشند..

  1. در خصوص بیمه شدگان دارای کارت های 12 برشه، در صورت استفاده از بیمه گر اول، ارسال کپی برگ اول(نسخه)دفترچه به همراه سایر مدارک الزامی می باشد.
  2. کلیه اوراق ارسالی به این شرکت باید دارای مشخصات بیمار و ممهور به مهر مرجع طرف قرارداد و امضاء مسئول فنی مرکز باشد.
  3. رعایت تعرفه و توجه به تاریخ اعتبار مندرج در صفحه اول دفترچه های بیمه شدگان(کارکنان وزارت نیرو و کارت های درمان 12 برشه)و سایر مفاد قرارداد فی مابین الزامی است.
  4. شایان ذکر است که رعایت مهلت ارسال مدارک به شرح مندرج در قرارداد فی مابین الزامی است.
  5. رسید هزینه بایستی دارای ریز قیمت خدمات ارائه شده طبق تعرفه مورد توافق ، مبلغ کل هزینه، سهم بیمه گر اول، سهم بیمارو سهم بیمه ایران باشد.
  6. پس از تهیه لیست از بیمه شدگان طبق نمونه پیوست نسبت به تحویل مدارک به دبیرخانه این معاونت و اخذ شماره و تاریخ ثبت دبیرخانه اقدام گردد.
  7. مرکز طرف قرارداد موظف به تطبیق مشخصات مراجعه کننده با دفترچه بیمه میباشد.
  8. در مورد خدمات سرپایی اگر پزشک تجویز کننده خدمت از مرکز دیگری باشد، برگ اول دفترچه کافی است.
  9. مشاهده برگ سفید(نوشته نشده) یا دفترچه بیمه بدون حضور صاحب دفترچه در مرکز غیر قانونی بوده و براساس مفاد قرارداد فی مابین، موجب تعلیق قرارداد می گردد.
شماره شناسه: 3747770
امضاءکنندگان:

معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص
دکتر رنجپور، دکتر یاوری

رونوشت: