اصطلاحات بیمه ای

شرایط عمومی ویژه پوشش تکمیلی بیماریهای تحت پوشش بیمه جامع زندگی

شرایط عمومی ویژه پوشش تکمیلی بیماریهای تحت پوشش بیمه جامع زندگی


فصل اول - کلیات

  • ماده 1- اساس قرارداد : این قرارداد بین شرکت سهامی بیمه ایران و بیمه گذار بر اساس اظهارات کتبی بیمه گذار و بیمه شده در برگ پیشنهاد بیمه و گزارش پزشک معاینه کننده ( که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق بیمه گر و بیمهگذار می باشد. 
    تعاریف : 
    تعاریف و اصطلاحات مذکور در این شرایط صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می توانند داشته باشند با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

     

  • ماده 2- بیمه گر :

    شرکت سهامی بیمه ایران که متعهد است سرمایه مندرج در بیمه نامه را طبق شرایط مقرر در بیمه نامه پرداخت نماید.

  • ماده 3- بیمه گزار :

    شخص حقیقی یا حقوقی که با بیمه گر قرارداد بیمه را منعقد و پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید. بیمه گزار و بیمه شده ممکن است یک نفر باشد، در غیر این صورت رضایت کتبی بیمه شده الزامی است مگر در مواردی که بیمه شده اهلیت قانونی نداشته باشد، در این صورت اظهارات ولی یا قیم قانونی او قابل استناد خواهد بود.

  • ماده 4- بیمه شده :

    شخص حقیقی است که مشخصات وی در قرارداد بیمه درج گردیده و ابتلای نامبرده به یکی از بیماریهای تحت پوشش بیمه نامه باعث می گردد تا بیمه گر تعهدات مندرج در بیمه نامه را پرداخت نماید.

  • ماده 5- حق بیمه :

    وجهی است که بیمه گزار متعهد است در مقابل اخذ این پوشش تکمیلی به بیمه گر بپردازد.

  • ماده 6- سرمایه بیمه :

    سرمایه بیمه یا غرامت وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول این پوشش تکمیلی و حداکثر تا مبلغ مندرج در بیمه نامه به بیمه گزار یا ذینفع آن بپردازد.

  • ماده 7- بیماریهای تحت پوشش :

    بیماریهای تحت پوشش عبارتند از ابتلا به هرگونه عارضه جسمی و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضا و جهاز مختلف بدن در طول مدتبیمه که ناشی از بروز سکته قلبی، سکته مغزی، جراحی عروق کرونر قلب، سرطان و پیوند اعضای اصلی بدن بر طبق تشخیص پزشک معتمد بیمه  گر و با رعایت ماده 11 به شرح زیر می باشد :

    • سکته قلبی (Myocardial Infarction) : 
      عبارت است از آسیب یا از بین رفتن بخشی از اعضای قلب در نتیجه خون رسانی ناکافی. این تشخیص براساس وجود مجموعه  ی یافته های زیر صورت می گیرد :
      • وجود درد در سینه ای
      • تغییرات جدید در نوار قلب (E.C.G)
      • افزایش آنزیم های قلبی
    • سکته مغزی (Stroke) : 
      عبارت است از هر واقعه عروقی مغز یا ترومای سر که باعث نتایج و عوارض عصبی (نورولوژیک) به مدت بیش از 24 ساعت شود و شامل افارکتوس مغزی، خونریزی یا آمبولی از یک منبع خارجی مغز بوده مشروط بر اینکه با سی تی اسکن یا M.R.I تأیید گردد و شواهد نقایص عصبی به مدت حداقل سه ماه موجود باشد.
    • جراحی عروق کرونر قلب (Coronary Artery Surgery) : 
      عبارت است از انجام عمل جراحی قلب باز به وسیله گرافت عروق کرونر (CABG)، برای ترمیم 2 رگ یا بیشتر از عروق قلبی که تنگ و یا مسدود شده باشند. لزوم انجام عمل جراحی باید به وسیله آنژیوگرافی عروق کرونر تأیید شده باشد. آنژیوپلاستی یا هر نوع اقدام دیگری که از طریق روش های داخل عروقی انجام می گیرد از تعریف فوق مستثنی هستند
    • سرطان (Cancer) : 
      عبارت است از بیماریهایی که به وسیله حضور یک تومور بدخیم نشان داده شده و با رشد و انتشار غیر قابل کنترل سلول های بدخیم و تهاجم بافتی (متاساژ) مشخص می شود.
      اصطلاح سرطان (Cancer) همچنین لوسمی ( انواع سرطان خون) و بیماریهای بدخیم سیستم لنفاتیک همانند بیماریهای هوجکین (Hodgkin) را نیز شامل می شود. هرگونه سرطان در جای غیر مهاجم (In Situ) و کلیه سرطان های پوست به استثنای ملانوم بدخیم از تعریف فوق مستثنی هستند.
    • پیوند اعضا اصلی بدن (Main-Organ-Graft) : 
      پیوند اعضای اصلی بدن عبارت است از دریافت عضو از طریق پیوند یکی از اندامهای زیر :
      • قلب
      • ریه
      • کبد
      • کلیه
      • مغز استخوان
  • ماده 8- مدت بیمه :

    مدت بیمه برابر با مدتی است که در بیمه نامه ذکر گردیده و از ساعت 24 روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید شده آغاز و در ساعت 24 روز انقضای بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.

فصل دوم - شرایط

  • ماده 9- اصل حسن نیت :

    بیمه گزار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به وضعیت سلامت بیمه شده، سوابق یا لزوم انجام درمان هر یک از بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) جهت بیمه شده را در اختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گزار یا بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر از اظهار مطلبی خودداری نموده یا برخلاف واقع اظهار نماید این پوشش تکمیلی باطل و بلا اثر خواهد بود ولو مطلب کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچ گونه تأثیری در وقوع بیماری نداشته باشد، در این صورت وجوه پرداخت شده بیمه گذار بابت این پوشش نیز مسترد نخواهد شد.

  • ماده 10- پرداخت حق بیمه :

    بیمه گزار موظف است حق بیمه این پوشش را مطابق ماده 3 از شرایط عمومی بیمه جامع زندگی پرداخت نماید.


    تبصره:

    در صورتی که پرداخت اقساط حق بیمه بیش از سی روز به تأخیر افتد و بیمه شده به یکی از بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) مبتلا شده و یا به دلیل هر یک از این بیماریها فوت نماید، بیمه گر هیچگونه تعهدی برای جبران خسارت مرتبط با این پوشش تکمیلی نخواهد داشت.

  • ماده 11- دوره انتظار :

    دوره انتظار هر یک از بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) سه ماه از آغاز قرارداد بیمه می باشد که در این مدت بیمهگر هیچگونه تعهدی برای جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

  • ماده 12- استثنائات :
    • ابتلا به بیماری ایدز.
    • مبتلا شدن به بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) در اثر اعتیاد، مستی و نوشیدن مشروبات الکلی، استعمال هرگونه مواد مخدر، دخانیات و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
    • ابتلا به هر نوع بیماری دیگر به استثنای موارد مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5).

فصل سوم - مقررات مختلف

  • ماده 13- حداکثر سن بیمه شده : 
    حداکثر سن بیمه شده جهت استفاده از مزایای این پوشش تکمیلی 60 سال تمام است.
  • ماده 14- وظایف بیمه گزار، بیمه شده و استفاده کنندگان :
    • بیمه گزار، بیمه شده یا استفاده کننده حسب مورد، باید مستندات پرونده بالینی و نظر پزشک معالج بیمه شده، صورتحساب های بیمارستانی و یا سایر مدارک مورد درخواست را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سوالاتی که در رابطه با سوابق بیمه شده از ایشان می شود با صداقت پاسخ دهند.
    • در صورتی که بیمه گزار، بیمه شده و یا استفاده کننده بیمه تکالیف مقرر در این ماده و مواد 9، 10 و 16 را انجام ندهند،بیمه گر از پرداخت تعهدات این پوشش تکمیلی به بیمه گزار و یا استفاده کننده بیمه نامه خودداری می نماید.
  • ماده 15- تعهدات بیمه گر:

    بیمه گر متعهد است در صورت ابتلای بیمه شده به بیماریهای تحت پوشش یا فوت ناگهانی وی به علت یکی از بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5)، پس از سپری شدن دوره انتظار، مبلغ مندرج در بیمه نامه را به شرح زیر پرداخت نماید :

    • پرداخت سرمایه بیماریهای تحت پوشش مندرج در بیمه نامه به بیمه شده به محض ابتلا به یکی از بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) و اثبات آن به وسیله آزمایشگاهی پزشکی و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
    • در صورت فوت بیمه شده به علت ابتلا به یکی از بیماریهای مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5)، سرمایه بیماریهای تحت پوشش علاوه بر سرمایه بیمه عمر به وراث قانونی و یا ذینفع تعیین شده در قرارداد بیمه پرداخت می گردد.
    • پرداخت سرمایه در نظر گرفته جهت بیماریهایی تحت پوشش تنها برای یکی از بیماریهای ذکر شده در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) بوده و پس از یک بار دریافت سرمایه، خسارت مجدد قابل پرداخت نخواهد بود.
  • ماده 16- کتمان حقایق :

    در صورتی که ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد بیمه مبتلا به یکی از بیماری های مندرج در ماده 7 (بندهای 1 تا 5) بوده است، بیمه گر تعهدی در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

  • ماده 17- موارد فسخ پوشش تکمیلی : 
    بیمه گر یا بیمه گزار می توانند در موارد زیر اقدام به فسخ این پوشش نمایند :
    • موارد فسخ از طرف بیمه گر :
      • عدم پرداخت تمام و یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسیدهای معین.
      • در صورتی که بیمه گر قبل از وقوع خطر به اظهارات خلاف واقع و یا کتمان حقایق از سوی بیمه شده یا بیمه-گزار پی برد.
    • فسخ از طرف بیمه گزار : 
      بیمه گزار می تواند این پوشش را فسخ نماید مشروط بر اینکه مشروط بر اینکه هیچگونه خسارتی از سوی بیمه گر بابت این پوشش تکمیلی به بیمه گذار یا بیمه شده پرداخت نشده باشد. در این صورت بیمه گر حق-بیمه را تا زمان فسخ محاسبه و از بیمه گزار اخذ می نماید.
  • ماده 18- نحوه فسخ :

    چنانچه بیمه گر بخواهد این پوشش را فسخ نماید، موظف است موضوع را به صورت اظهارنامه کتبی یا پست سفارشی به نشانی بیمه گزار ارسال نماید. در این صورت این پوشش یک ماه پس از اعلام مراتب را بیمه گزار، فسخ شده تلقی می گردد. بدیهی است همین منوال برای فسخ از جانب بیمه گزار نیز رعایت خواهد شد.

  • ماده 19- موارد ابطال پوشش :

    هرگاه ثابت شود که بیمه گذار به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست، بیمه گر را گمراه نموده، از اظهار مطلبی در مورد وضعیت سلامت خود خودداری و یا مطالبی را اظهار ننماید، پوشش باطل می گردد. در این صورت حق بیمه پرداختی قابل استرداد نیست.

  • ماده 20- مهلت پرداخت خسارت :

    بیمه گر موظف است به محض دریافت گزارش تأیید شده پزشک معتمد بیمه گر به همراه آزمایش های پزشکی، که مؤید ابتلای بیمه شده به یکی از بیماریهای مندرج در ماده 7 ( بندهای 1 تا 5) باشد، سرمایه مندرج در بیمه نامه را در وجه بیمهگزار، بیمه شده و یا ذینفع تعیین شده پرداخت نماید.

  • ماده 21- کتبی بودن اظهارات :

    هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گزار و بیمه گر در رابطه با این پوشش تکمیلی باید به صورت کتبی به آخرین نشانی اعلام شده طرفین ارسال گردد.

  • ماده 22- سایر موارد :

    در مواردی که در این قرارداد نسبت به آن ذکری به میان نیامده است طبق آیین نامه های مصوب شورایعالی بیمه، قانون بیمهو سایر قوانین جاری کشور عمل خواهدشد.