تعرفه ها و بخشنامه ها

دستورالعمل صدور معرفی نامه اینترنتی

تاریخ: ۱۳۹۳/۰۸/۱۰
شماره: 574246/93
موضوع: دستورالعمل صدور معرفی نامه اینترنتی
زمان اجرا: از تاریخ 10/08/1393
مخاطبین: بیمارستانها و مراکز جراحی محدود طرف قراراد شرکت سهامی بیمه ایران

با سلام و احترام
با توجه به سیاست شرکت در خصوص حذف کارت ویژه درمان و راه اندازی صدور معرفی نامه اینترنتی در بیمارستانها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد، دستورالعمل اجرایی این فرآیند به شرح ذیل تقدیم می گردد. خواهشمند است دستور فرمائید فرآیند صدور معرفی نامه اینترنتی صرفا برای موارد بستری در واحد پذیرش آن مرکز اجرایی گردد. بابت حق الزحمه صدور معرفی نامه اینترنتی، در قرارداد فیمابین مبلغی درنظر گرفته می شود. 
الف) نحوه ورود به سامانه صدور معرفی نامه اینترنتی:

پس از ورود به سایت بیمه ایران به آدرس www.iraninsurance.ir و انتخاب خدمات الکترونیکی و سامانه صدور اینترنتی معرفی نامه های درمان، کاربر با درج نام کاربری وکلمه عبور وارد سیستم گردیده و سپس کدملی بیمه شده را وارد می نماید. و پس از رویت تعهدات نسبت به صدور معرفی نامه اقدام می نماید.
ب) تعهدات شرکت بیمه ایران:
1- جراحی های عمومی و درمان طبی:
جبران هزینه های بستری و بیمارستانی شامل جراحی ،شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود 
2-جراحی های تخصصی :

این جراحی ها شامل :

  • اعمال جراحی مربوط به سرطان :
    صدور معرفی نامه تحت پوشش این عنوان منوط به الصاق گزارش پاتولوژی مبنی بر بدخیمی روی پرونده بیمار می باشد. 

     
  • اعمال جراحی مغز و اعصاب :
    در برگیرنده کلیه جراحی ها ی سیستم اعصاب مرکزی شامل مغز ، نخاع و مننژ می باشد . مانند کرانیوتومی ، اکسزیون تومور مغزی ، شنت گذاری داخل مغزی، جراحی یا آنژیوپلاستی ناهنجاری های عروق مغزی و گامانایف 

     
  • مهم :
    هرگونه جراحی بر روی ستون فقرات اعم از دیسک ، مهره ، زوائد مهره ای ، رفع تنگی کانال نخاع و اعصاب محیطی جزو اعمال جراحی عمومی قلمداد می گردد نه تخصصی . 

     
  • اعمال جراحی قلب :
    شامل کلیه اقدامات جراحی روی بافت قلب یا عروق تغذیه کننده قلب یا دریچه های قلب که عبارتنداز : CABG، تعویض دریچه ،آنژیوپلاستی با یا بدون استنت در عروق قلب ،EPS ABLATION، کارگذاری پیس میکر دائم و ICD 

     
  • اعمال جراحی پیوند، کبد، کلیه و ریه :
    شامل کلیه هزینه های جراحی برروی گیرنده عضو پیوندی (بیمه شده )و همچنین دهنده آن می باشد. 

     
  • پیوند مغز استخوان :
    فقط پیوند مغز استخوان مشمول تعهدات تخصصی می باشد و آسپیراسیون ، بیوپسی استخوان ، و گرافت استخوانی از محل تعهدات تخصصی نیست . 

    3-زایمان (اعم از زایمان طبیعی- سزارین) :
    هزینه های بستری منجر به زایمان از محل تعهد زایمان معرفی نامه صادر گردد.

    4-رفع عیوب انکساری چشم به هر روش (لیزیک، لازک و prk چشم :
    معرفی نامه از طریق شعب صادرمی گردد.

    هزینه خدمات ذیل جز استثنائات قرارداد بوده و از شمول تعهدات این شرکت خارج است :
    1. اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود.
    2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج وتایید پزشک معتمد بیمه گر ، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد
    3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
    4. ترک اعتیاد
    5. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
    6. هزینه اتاق خصوصی مگر در موراد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر
    7. هزینه همراه بیمار مگر با تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر( بجز بیماران زیر 7 سال و بالای 70 سال که نیاز به تائید ندارند)
    8. بیماریهای روانی که شخص نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد مانند اسکیزوفرنی ، مانیا ،دوقطبی و......
    9. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
    10. جراحی فک بجز موارد ناشی از حادثه یا تومور با تائید پزشک معتمد بیمه گر
    11. کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه ای برای آنها از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص و اعلام نشده است .
    12. هزینه های دندانپزشکی حتی اگر بیمار در بیمارستان بستری شود.
    13. هزینه رفع عیوب انکساری چشم (مانند Phakic ، لیزیک ، لازک و...)مگر اینکه با معرفی نامه صادره از طرف بیمه.
    14. هزینه های مربوط به نگهداری معلولین ذهنی و از کار افتادگی کلی
    15. وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ،لنز طبی،سمعک،شکم بندو.....
    16. حوادث طبیعی مثل سیل،زلزله و آتشفشان و.....
    17. جنگ،شورش،اغتشاش،آشوب،کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی صلاح ،فعل و انفعالات هسته ای 
       

    معرفی نامه هایی که صرفا از طریق شعبه صادر می گردد :
    1. سپتوپلاستی
    2. آبدومینوپلاستی و لیپوساکشن و عوارض آنها
    3. ماموپلاستی و عوارض آن
    4. فتق شکمی
    5. چاقی مفرط
    6. بلفاروپلاستی
    7. جراحی فک
    8. استرابیسم
    9. رفع عیوب انکساری
    10. جراحی ترمیمی اسکارهای قدیمی در هر جای بدن
    11. کورتاژ تخلیه ای 
       
    توضیحات :
    1. در صورتی که به هر دلیلی در صدور معرفی نامه اشکالی رخ دهد، کاربر می تواند آن معرفی نامه را ابطال و نسبت به صدور معرفی نامه مجدد اقدام نماید 
       
    2. مراکز درمانی طرف قرارداد صرفا برای بیماران بستری در بخش می توانند معرفی نامه صادر نمایند و از صدور معرفی نامه برای بیماران تحت نظر در اورژانس، خودداری نمایند 
       
    3. لازم است معرفی نامه صادره توسط کاربر بیمارستان، امضا و ممهور به مهر بیمارستان گردد و تلفن همراه بیمه شده یا بیمه شده اصلی در معرفی نامه قید گردد 
شماره شناسه: 6350136
امضاءکنندگان:

معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص
ذاکری نژاد، دکتر یاوری

رونوشت: