تعرفه ها و بخشنامه ها

خدمات دندانپزشکی درمانگاه های فرهنگیان تهران

تاریخ: ۱۳۹۲/۰۴/۱۲
شماره: 92/260283
موضوع: خدمات دندانپزشکی درمانگاه های فرهنگیان تهران
زمان اجرا: از تاریخ 01/04/1392 لغایت 01/04/1393
مخاطبین: درمانگاه های فرهنگیان طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران در تهران

بخش ترمیمی 
ترمیم های آمالگام 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر68 000ر90  
2.یک سطحی(کلاس یک) 000ر387 000ر540  
3.دو سطحی ( کلاس دو ) 000ر468 000ر666  
4. سه سطحی M.o.D 000ر522 000ر729  
5. کلاس پنج( ناحیه طوق ) 000ر270 000ر396  
6. پین داخل عاج 000ر100 000ر144  
7. پین داخل کانال 000ر117 000ر162  
8. بیلد آپ آمالگام 000ر621 000ر873  
9. pulp cap 000ر162 000ر216  


ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر 

1 .یک سطحی(صرفا دندان های خلفی) 000ر450 000ر630  
2. دو سطحی (صرفا دندان های خلفی) 000ر549 000ر765  
3. سه سطحی (صرفا دندان های خلفی) 000ر621 000ر873  
4. کلاس سه( دندان های قدامی) 000ر504 000ر702  
5. کلاس چهار (دندان های قدامی) 000ر549 000ر765  
6. کلاس پنج 000ر396 000ر567  
7. بیلد آپ کامپوزیت 000ر729 000ر080ر1  
8. اینله و آنله کامپوزیت 000ر674ر1 000ر340ر2  
9. بریج F . R . C 000ر862ر2 000ر960ر3  
10. لامینت چینی 000ر250ر2 000ر276ر3 تائید دندانپزشک معتمد
11. فایبر پست 000ر477 000ر666  
12. کامپوزیت ونیر 000ر675 000ر900  
13. خارج کردن پین 000ر162 000ر207  
14. بستن دیاستم قدامی 000ر702 000ر990  
15. مریلند بریج 000ر340ر2 000ر276ر3  
16. اسپلینت هر دندان 000ر180 000ر279  


بخش جراحی فک و صورت 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر68 000ر90  
2..کشیدن دندان دائمی قدامی 000ر207 000ر293  
3. کشیدن دندان دائمی خلفی 000ر279 000ر360  
4. کشیدن دندان عقل معمولی 000ر330 000ر477  
5. جراحی و ریشه دندان نهفته در نسج نرم 000ر666 000ر900 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. کشیدن دندان نهفته در نسج سخت 000ر053ر1 000ر575ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
7. کشیدن دندان شیری
قدامی
خلفی

000ر176
000ر207

000ر243
000ر279
 
8. فرنکتومی 000ر608 000ر842  
9. درمان درای ساکت هر جلسه 000ر90 000ر126  
10. رزکسیون دندان خلفی یک ریشه ای 
دو ریشه ای
سه ریشه ای
-
-
-
000ر116ر1
000ر341ر1
000ر539ر1
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
11. تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان - 000ر800ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
12. درناژ آبسه داخل دهان 000ر203 000ر279  
13. درناژ آبسه خارج دهان با درن 000ر387 000ر527  
14. الوئولوپلاستی نیم فک 000ر689 000ر900  
15. اکسپوزدندان جهت ارتودنسی 000ر769 000ر080ر1  
16. بستن سینوس 000ر900 000ر287ر1  
17. وستیبولوپلاستی نیم فک 000ر990 000ر377ر1  
18. همی سکشن 000ر666 000ر900  
19. بخیه 000ر70 000ر99  
20. بیوپسی از نسج نرم - 000ر770  
21.بیوپسی از نسج سخت - 000ر377ر1  
22. آمپوتاسیون ریشه هر ریشه 000ر107ر1 000ر530ر1  
23.جراحی کانین نهفته 000ر143ر1 000ر620ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
24.برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم 000ر608 000ر855  


بخش اطفال 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر68 000ر90  
2. کشیدن دندان شیری قدامی 000ر176 000ر243  
3. کشیدن دندان شیری خلفی 000ر207 000ر279  
4. پالپتومی دندان شیری 000ر279 000ر387  
5. پالپکتومی دندان شیری
قدامی
خلفی

000ر306
000ر567

000ر450
000ر765

ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. روکش استیل s.s.c 000ر666 000ر900  
7. پلاک ارتودنسی با پیچ هر فک 000ر853ر2 000ر942ر3 تائید دندانپزشک معتمد
8. دستگاه های عادت شکن 000ر340ر2 000ر510ر3 تائید دندانپزشک معتمد
9. پلاک فانکشنال 000ر925ر2 000ر095ر4 تائید دندانپزشک معتمد
10. فلوراید تراپی هر فک با بروساژ 000ر176 000ر234  
11. تعمیر پلاک ارتودنسی 000ر234 000ر423  
12. فیشور سیلنت هر دندان 000ر234 000ر330 تائید دندانپزشک معتمد 
(بیش از 4 واحد)
13. استریبینگ هردندان 000ر108 000ر162  
14. ترمیم با آمالگام یک سطحی 000ر396 000ر567  
15. ترمیم با آمالگام دو سطحی 000ر477 000ر671  
16. ترمیم با آمالگام سه سطحی 000ر522 000ر729  
17. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر یک سطحی و یا کلاس سه 000ر477 000ر671  
18. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر دو سطحی و یا کلاس چهار 000ر563 000ر783  
19. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومرسه سطحی 000ر630 000ر855  
20.پلاک فضا نگه دارنده ثابت یک طرفه 000ر404ر1 000ر962ر1 تائید دندانپزشک معتمد
21.پلاک فضا نگه دارنده ثابت دو طرفه 000ر584ر1 000ر187ر2 تائید دندانپزشک معتمد
22.پلاک فضا نگه دارنده متحرک هر فک 000ر341ر1 000ر755ر1 تائید دندانپزشک معتمد
23.اسپلینت هر دندان 000ر180 000ر279  


بخش پروتز دندانی 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر68 000ر90  
2. پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان 000ر591ر1 000ر140ر2  
3. اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق 000ر162 000ر234  
4.پلاک کروم کبالت هر فک 000ر040ر5 000ر020ر7 تائید دندانپزشک معتمد
5. دست دندان مصنوعی دو فک 000ر568ر8 000ر780ر12 تائید دندانپزشک معتمد
6. نیم دست دندان مصنوعی 000ر040ر5 000ر020ر7 تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پروتز شکسته هر فک 000ر801 000ر900  
8. ریلاین هر فک 000ر774 000ر990  
9. نایت گارد سخت هر فک 000ر900 000ر170ر1  
10. ریبیس 000ر170ر1 000ر674ر1  
11. هر واحد روکش P.F.M 000ر980ر1 000ر042ر3  
12 بریج هر واحد 000ر665ر1 000ر475ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد (2 واحد و بیشتر)
13. پست ریختگی هر واحد 000ر837 000ر314ر1  
14. روکش موقت 000ر144 000ر216  
15. اینله و آنله هر واحد 000ر674ر1 000ر340ر2  
16. F .R .C 000ر862ر2 000ر960ر3 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
17. لامینیت پرسلن 000ر250ر1 000ر276ر3 تائید دندانپزشک معتمد
18. چسباندن روکش قدیمی 000ر108 000ر167  
19. خارج کردن روکش 000ر117 000ر167  
20. ترمیم روکش 000ر333 000ر468  
21. الکترو سرجری 000ر504 000ر792  
22. روکش چینی تمام پرسلن 000ر844ر2 000ر510ر3 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
23. پروتز مریلند 000ر340ر2 000ر276ر3 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
24. فایبر پست 000ر477 000ر666  
30. خارج کردن پین از کانال 000ر162 000ر207  
26.باکورمکس بیلد آپ 000ر621 000ر801  
27. تصحیح آکلوزال 000ر441 000ر612  
28. خارج کردن بریج 000ر140 000ر216  
29. چسباندن بریج قدیمی 000ر140 000ر216  
30. نایت گارد نرم 000ر999 000ر260ر1  


بخش جراحی لثه 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر68 000ر90  
2. جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان 000ر080ر1 000ر620ر1 تائید دندانپزشک معتمد
3. کورتاژ هر فک 000ر279 000ر396  
4.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان 000ر170ر1 000ر764ر1  
5.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی غیر مجاور 000ر990 000ر404ر1  
6.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی مجاور 000ر630 000ر860  
7.جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان 000ر801 000ر170ر1 تائید دندانپزشک معتمد
8.اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان 000ر180 000ر279  
9.فرنکتومی 000ر608 000ر842  
10.دیستال وج 000ر729 000ر765  
11.همی سکشن 000ر666 000ر900  
12.ژنژیوکتومی 4/1 دهان 000ر990 000ر260ر1  
13.جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان 000ر260ر1 000ر890ر1 تائید دندانپزشک معتمد
14.جرم گیری یک فک 000ر270 000ر369  
15.جرم گیری دو فک 000ر441 000ر612  
16.برو ساژ هر فک 000ر63 000ر90  
17.آمپوتاسیون ریشه (هر ریشه ) 000ر107ر1 000ر530ر1  
18.بیوپسی از نسج نرم - 000ر765  
19.بیوپسی از نسج سخت - 000ر377ر1  
20. آکسپوز کردن دندان های ارتودنسی 000ر143ر1 000ر620ر1  
21.کشیدن دندان عقل 000ر333 000ر477  


بخش ریشه دندان 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر68 000ر90  
2. پالپوتومی ( ارجاع به متخصص ) 000ر239 -  
3. پالپوتومی ( در یک جلسه جداگانه ) - 000ر239  
4. درمان ریشه دندان یک کانال 000ر549 000ر819 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
5. درمان ریشه دندان دو کانال 000ر900 000ر440ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
6. درمان ریشه دندان سه کانال 000ر341ر1 000ر160ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
7. درمان ریشه مجدد یک کانال 000ر666 000ر900 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
8. درمان ریشه مجدد دو کانال 000ر080ر1 000ر602ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
9. درمان ریشه مجدد سه کانال 000ر458ر1 000ر340ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
10. رزکسیون آپیکال دندانهای قدامی 000ر801 000ر116ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
11. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی یک ریشه - 000ر116ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
12. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی دو ریشه - 000ر341ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
13. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی سه ریشه - 000ر539ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
14. درمان ریشه هر کانال اضافه 000ر198 000ر279 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
15. درناژ آبسه داخل دهانی 000ر203 000ر279  
16. درناژ آبسه خارج دهانی 000ر387 000ر527  
17. استفاده از کلسیم هیدروکساید به داخل کانال 000ر104 000ر153 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
18. آپکسوژنزس ( هر ریشه ) 000ر351 000ر491 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
19. آپکسیفیکیشن هر کانال 000ر450 000ر612 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
20. خارج کردن پین 000ر162 000ر207  
21. درمان پرفوراسیون با MTA 000ر558 000ر801 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
22. پرکردن کانال با MTA 000ر900 000ر287ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
23. درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه 000ر243 000ر342 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان



رعایت نکات ذیل توصیه می گردد: 
1- رادیوگرافی قبل و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد. 
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد. 
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد. 
4- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد. 
5- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها منحصرا جهت متخصص تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد. 
6- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد. 

رادیوگرافی 

رادیوگرافی PA و بایت وینگ 000ر50
سفالوگرام 000ر117
آکلوزال 000ر77
O.P.G 000ر117

 

شماره شناسه: 4792979
امضاءکنندگان:
مدیریت بیمه های اشخاص دکتر رنجپور، دکتر یاوری
رونوشت: