جامعه‌ای سالم با بیمه درمان کامل

جامعه‌ای سالم با بیمه درمان کامل


  • نویسنده:

    افشین ایرجی

  • سال انتشار:

    1389

  • ناشر:

    دنیای اقتصاد

اغلب ما حساسیت خاصی نسبت به تمدید بیمه نامه خودروی خود داریم، خصوصا از نوع ثالث آن ! به نوعی که گاهی از جانمان مهم‌تر می‌شود، به هر حال بیمه‌های درمان تکمیلی یا به عبارتی مازاد درمان چند سالی است در حال رونق گرفتن است و به‌نظر می‌رسد علت آن افزایش هزینه‌های درمان است تا افزایش خدمات شرکت‌های بیمه! بخش اعظمی‌از دارندگان پوشش بیمه درمان تکمیلی بر این باورند که در ازای پرداخت حق بیمه (کسر از حقوق ماهانه) در صورت بروز هر هزینه درمانی، به راحتی می‌توانند از خدمات شرکت بیمه استفاده کرده و هزینه درمان را دریافت کنند، گاهی این امر برای فرد پس از سال‌ها پرداخت حق بیمه اتفاق می‌افتد، زمانی‌که برای دریافت هزینه به شرکت بیمه مراجعه می‌کند، با جواب کارشناس اداره بیمه روبه‌رو گشته که خیلی راحت می‌فرماید: «جناب هزینه شما در تعهدات بیمه نبوده و جزو استثنائات است» بیمه شده چنان جا می‌خورد که در جا درخواست حذف نام خود و خانواده‌اش را از لیست بیمه به صورت کتبی ارائه می‌کند و به نظر خودش در سال‌های اخیر کلاه بسیار گشادی از سوی بیمه بر سرش رفته که با در خواست انصراف به‌زعم خود جلوی ضرر را از هر کجا بگیرد خیر است، عملی کرده، غافل از اینکه بیمه بر اساس ریسک‌های مدنظر و تعهدات مورد نظر حق بیمه را اعلام کرده و پوشش را جاری نموده، در ضمن باید در نظر گرفت که می‌توان در بیمه گستره ریسک‌ها را افزایش داد؛ ولی در آن صورت حق بیمه نیز افزایش یافته و اغلب توان پرداخت آن را نخواهند داشت، لذا شرکت بیمه با لحاظ روش‌های تشخیصی و درمانی معمول و پرهزینه که مورد نیاز عموم اعضا باشد، حق بیمه و سقف تعهدات خود را اعلام می‌کند و نسبت به خدمات‌رسانی اقدام می‌نماید، از طرفی هزینه‌های خرد و پراکنده بسیار زیاد و فرانشیز (سهم بیمار) در هزینه‌های درشت را بر عهده بیمه گر اول فرض می‌نماید.

 


همان‌طور که در شکل یک مشاهده می‌شود، بیمه گر اول و تکمیلی هریک بخشی از کلیه هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهند و بعضا هم‌پوشانی هم می‌تواند داشته باشند، مثلا بخشی از هزینه بستری (فرانشیز بیمه شده) را بیمه‌گر اول و مابقی صورتحساب را تا سقف تعهدات برای هزینه‌های تحت پوشش را بیمه گر تکمیلی پرداخت می‌کند.با این‌حال بیمه تکمیلی درمان به دلایل متعددی از استقبال خوب برخوردار نبوده و از طرفی استقبال‌کنندگان نیز از رضایتمندی بالایی برخوردار نیستند، بخشی از دلایل و عوامل این مساله به اختصار مطرح می‌گردد امید که مورد توجه متولیان و سیاستگذاران این امر قرار گیرد که قطعا موجبات رشد سلامت جامعه را در پی خواهد داشت.
 
  1. از مهم‌ترین مشکلات موجود عدم وجود مرز مشخص بین خدمات و تعهدات بیمه‌گر اول و تکمیلی به‌طوری‌که بیمه‌شدگان تکمیلی تعهدات ایفا نشده بیمه‌گر اول را اغلب جزو وظایف بیمه‌گر تکمیلی فرض کرده و از او مطالبه می‌کنند. مثلا در بحث هزینه تشخیصی آزمایشگاه با بالا رفتن هزینه آزمایشگاه طبی و سهم ناچیز بیمه‌گر اول، بیمه شده فرانشیز خود را از بیمه‌گر تکمیلی مطالبه می‌کند که بر اساس مقررات و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی جزو موارد پوشش بیمه درمان تکمیلی نمی‌باشد.
  2. بیمه شده با وجود در دست داشتن دفترچه بیمه‌گر اول و داشتن پوشش درمان تکمیلی به علت عدم گستردگی یا بعضا پایین بودن سطح کیفیت خدمات مراکز درمانی تحت پوشش بیمه‌گر اول به مراکز خصوصی طرف قرارداد بیمه‌گر تکمیلی مراجعه می‌کند‌، بیمه شده به علت عدم اطلاع از نحوه استفاده همزمان پوشش‌های بیمه‌ای خود حداکثر از یکی از آنها استفاده نموده یا گاهی با اطلاع، ولی به علت بوروکراسی حاکم بر دریافت سهم هزینه درمانی از بیمه‌گر دیگر، از آن صرف‌نظر می‌کند، درست است که به ظاهر از پرداخت خسارت شرکت‌های بیمه کاسته شده و ضریب خسارت کاهش می‌یابد، ولی این مساله به عنوان یک نارضایتی در گوشه ذهن بیمه شده نقش بسته و حک می‌شود، برای جبران این مشکل مکانیزم روان و آسانی برای استفاده همزمان از پوشش‌های بیمه‌ای درمانی اندیشیده نشده است.
  3. عدم پوشش همه جانبه بیمه تکمیلی در برابر تنوع بسیار زیاد روش‌های تشخیصی و درمانی و کم بودن سقف تعهدات در قبال هزینه‌های روز افزون و مقید کردن <strong>بیمه‌گزار</strong>ان به انتخاب یک طرح با تعهدات مختلف.
  4. عدم اعلام و برابری تعرفه پرداختی از سوی شرکت‌های بیمه‌گر برای اعمال تشخیصی و درمانی، در نتیجه <strong>بیمه‌گزار</strong>فقط بر اساس سقف تعهدات و نرخ حق بیمه تصمیم‌گیری می‌کند، ولی باز یک‌جای کار می‌لنگد و آن اعمال تعرفه از سوی شرکت بیمه است که در هیچ کجای پیشنهاد و قرارداد گنجانده نشده است! مثال: شخصی با وجود سقف تعهدات پاراکلینیکی 3,000,000 ریال در سال، جهت انجام سونوگرافی به یک مرکز درمانی درجه یک مراجعه می‌کند و بابت آن 400,000 ریال پرداخت می‌کند با این تصور که 3,000,000 ریال پوشش دارد مدارک خود را به شرکت بیمه ارائه می‌دهد، در صورتی‌که شرکت بیمه بالاترین تعرفه‌ها را در پرداخت خسارت اعمال نکند خواهد گفت طبق تعرفه هر سونوگرافی 200,000 ریال سقف پرداخت داشته و از این محل 40 % فرانشیز یا سهم بیمار کسر می‌گردد و نهایتا از بابت 400,000 ریال مبلغ 120,000 به بیمار پرداخت می‌گردد و عملا فرانشیز اعمال شده برای بیمار 70% خواهد بود.در صورتی‌که با اعمال تعرفه بالا از سوی واحد پرداخت خسارت، پس از کسر فرانشیز 240,000 ریال قابل پرداخت خواهد بود و همین نکته دریافتی بیمار را به دوبرابر ارتقا می‌دهد! مطلب فوق به سادگی در نمودار زیر قابل مشاهده می‌باشد، تعداد اعضا، میانگین سنی، تعهدات و فرانشیز ثابت فرض شده، ولی حق بیمه‌ها متفاوت است!
  5. عدم سهل‌الوصول بودن خدمات درمان تکمیلی چه در مراکز طرف قرارداد و چه در مراکز غیر طرف قرارداد به طوری که اغلب بیمه شده به هنگام بستری یکی از عزیزان نمی‌داند به دنبال رساندن سریع بیمار به بیمارستان باشد یا به دنبال بوروکراسی دریافت معرفی‌نامه بستری آن هم فقط در وقت اداری برای بسیاری از شرکت‌های بیمه، آیا بیماری فقط در روزها و ساعات اداری به سراغمان می‌آید ؟ بنده خدا بیمه شده بی خبر از همه جا برای سرعت عمل در پذیرش عزیزش به صورت آزاد او را بستری می‌کند غافل از اینکه در صورت ارائه به شرکت بیمه کل صورت حساب با تعرفه بیمه هم طراز شده و علاوه بر فرانشیز بخش دیگری از آن نیز بر وی تحمیل خواهد شد!
  6. عدم آشنایی بیمه‌شدگان با مقررات بیمه درمان تکمیلی و عدم اشتیاق شرکت‌های بیمه برای بالابردن اطلاعات بیمه درمان تکمیلی افراد جامعه در صورتی‌که شرکت‌های بیمه در رشته‌های کم ریسک مثل عمر اقدام به چاپ بروشور و جداول مختلفی می‌کنند، ولی در رشته درمان چنین اتفاقی نمی‌افتد و اغلب بیمه شدگان از دریافت کارت عضویت نیز محروم هستند، این روش نهایتا منجر به عدم استفاده بهینه از خدمات توسط بیمه شده گشته و پس از سال‌ها عضویت در این پوشش به هنگام استفاده از بهره کافی برخوردار نشده و تبدیل به یک مشتری ناراضی بیمه گردد.
  7. ایجاد صندوق جبران خسارات درمانی در سازمان‌های مختلف بدون اعمال مقررات بیمه‌ای و عدم نظارت بیمه مرکزی که بخشی از این صندوق‌ها در اثر عدم مشتری‌مداری شرکت‌های بیمه متولد شده‌اند و بوروکراسی و استثنائات فراوان شرکت‌های بیمه را ندارند، ولی با توجه به اینکه بیمه یک علم پیچیده‌ای است و بایستی با توجه به تعهدات به بیمه شدگان پاسخگو باشد نه به اندازه موجودی صندوق، لذا این صندوق‌ها نیز در بلند مدت با عدم ایفای تعهدات نسبت به اعضا می‌تواند ذهنیت منفی بر اعضا داشته باشد.

     


     
  8. به بهانه پایین بودن تعرفه دستمزد پزشکان جراح و دستیاران گاهی برخی از این عزیزان هزینه دستمزد خود را به خارج از صورتحساب دریافت می‌کنند و شرکت‌های بیمه هیچ تعهدی نسبت به پرداخت هزینه‌های خارج از صورتحساب را به عهده نمی‌گیرند!
  9. با توجه به عدم آشنایی و در نتیجه عدم استقبال گسترده از این رشته بیمه‌ای، توسعه آن به کندی صورت می‌گیرد، به همین علت قشر عظیمی‌ از این پوشش برخوردار نبوده و ریسک به طور کامل توزیع نشده است، لذا نرخ حق بیمه به رقم معقولی کاهش نیافته و این علتی دیگر بر عدم رغبت جامعه برای استقبال از این پوشش بیمه‌ای مهم می‌باشد، از آنجاست که افراد سالم برای صرفه‌جویی در هزینه‌های خود سراغ بیمه تکمیلی درمان نمی‌روند و زمانی که دچار بیماری شدند به دنبال این پوشش هستند که در صورت نیز شرکت‌های بیمه از پذیرش عضویت بیماران امتناع می‌ورزند، البته به شرکت‌های بیمه نیز که به عنوان یک کسب و کار علمی‌ مشغول به فعالیت تجاری هستند باید در این مورد حق داد. با فرهنگ‌سازی و اطلاع رسانی در صورت همگانی شدن این پوشش بسیار مهم بیمه‌ای هم ریسک توزیع می‌شود و هم نرخ حق بیمه کاهش می‌یابد و در نهایت موجبات ارتقای سلامت جامعه با مراجعه به موقع بیماران به مراکز درمانی مجهز فراهم می‌شود.