| ردیف | نام خدمات | مبلغ به ریال |
| 1 | ویزیت پزشک عمومی | 000ر156 |
| 2 | ویزیت پزشک متخصص | 000ر220 |
| 3 | ویزیت پزشک فوق تخصص،روانپزشک و فلوشیپ | 000ر250 |
| 4 | ویزیت PHD پروانه دار | 000ر152 |
| 5 | ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار | 000ر118 |
| 6 | ویزیت کارشناس پروانه دار | 000ر101 |
| 7 | تزریق عضلانی بدون سرنگ | 000ر16 |
| 8 | تزریق عضلانی با سرنگ | 000ر17 |
| 9 | تزریق وریدی بدون سرنگ | 000ر16 |
| 10 | تزریق وریدی با سرنگ | 000ر18 |
| 11 | تزریق داخل مفصلی توسط متخصص | 000ر260 |
| 12 | وصل سرم | 000ر43 |
| 13 | تخت اورژانس | 000ر85 |
| 14 | پانسمان کوچک | 000ر64 |
| 15 | پانسمان بزرگ | 000ر85 |
| 16 | بخیه پوستی عمیق تا 3 سانتیمتر و پانسمان موضع مربوطه با وسایل مصرفی | 000ر650 |
| 17 | برای هر سانت اضافی | 000ر65 |
| 18 | کشیدن بخیه | 000ر107 |
| 19 | کشیدن ناخن ساده + وسایل مصرفی | 000ر468 |
| 20 | کشیدن ناخن با برداشتن بسترناخن+ وسایل مصرفی | 000ر754 |
| 21 | برداشتن زگیل ، خال ، کیست یا میخچه با وسایل مصرفی(برای موارد غیرزیبایی) | 000ر650 |
| 22 | ختنه + وسایل مصرفی | 000ر690ر1 |
| 23 | گچ گیری بلند دست (بدون لوازم مصرفی) | 000ر422 |
| 24 | گچ گیری کوتاه دست (بدون لوازم مصرفی) | 000ر338 |
| 25 | آتل کوتاه یا بلند دست (بدون لوازم مصرفی) | 000ر253 |
| 26 | گچ گیری بلند پا (بدون لوازم مصرفی) | 000ر529 |
| 27 | گچ گیری کوتاه پا (بدون لوازم مصرفی) | 000ر422 |
| 28 | آتل گچی پا (بدون لوازم مصرفی) | 000ر338 |
| 29 | جااندازی شکستگی با دستکاری (با ارائه رادیوگرافی) | 000ر845 |
| 30 | بازکردن گچ | 000ر156 |
| 31 | نوار قلب | 000ر110 |
| 32 | اکوکاردیوگرافی سیاه و سفید | 000ر952 |
| 33 | اکوکاردیوگرافی رنگی | 000ر300ر1 |
| 34 | اکو از راه مری(ترانس ازوفاژیال) | 000ر225ر4 |
| 35 | اکوکاردیوگرافی با کنتراست | 000ر535ر2 |
| 36 | استرس اکو | 000ر225ر4 |
| 37 | اکو تیشو داپلر | 000ر704ر2 |
| 38 | تست ورزش | 000ر226ر1 |
| 39 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی | 000ر950ر1 |
| 40 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی با بیوپسی | 000ر080ر2 |
| 41 | کولونوسکوپی کامل | 000ر990ر2 |
| 42 | کولونوسکوپی کامل با بیوپسی | 000ر380ر3 |
| 43 | شستشوی معده | 000ر286 |
| 44 | سونداژ معده | 000ر212 |
| 45 | کوتریزاسیون دهانه رحم ( توسط متخصص زنان ) | 000ر571 |
| 46 | کرایو دهانه رحم ( توسط متخصص زنان ) | 000ر634 |
| 47 | گذاشتن آی یو دی با دستگاه | 000ر740 |
| 48 | خارج نمودن آی یو دی | 000ر212 |
| 49 | پاپ اسمیر | 000ر191 |
| 50 | سونداژ مثانه بدون وسایل | 000ر212 |
| 51 | تامپون بینی بهمراه کنترل خونریزی | 000ر360 |
| 52 | خارج کردن جسم خارجی از چشم ( سطحی ) | 000ر201 |
| 53 | خارج کردن جسم خارجی از گوش | 000ر201 |
| 54 | شستشوی گوشها ( دو طرفه ) | 000ر233 |
| 55 | ادیومتری و تمپانومتری | 000ر276 |
| 56 | نوارمغز | 000ر634 |
| 57 | اسپیرومتری ساده | 000ر179 |
| 58 | اسپیرومتری با برونکودیلاتور | 000ر381 |
| 59 | هولتر مانیتورینگ | 000ر057ر1 |
| 60 | CPR | 000ر331ر1 |
| 61 | MRI | تعرفه بخش خصوصی سال1393 |
| 62 | سی تی اسکن | تعرفه بخش خصوصی سال1393 |
| 63 | پزشکی هسته ای و سنجش تراکم استخوان | تعرفه بخش خصوصی سال 1393 با 5% تخفیف |
| 64 | رادیولوژی (آنالوگ، CR و DR) | تعرفه بخش خصوصی سال 1393 با 5% تخفیف |
| 65 | سونوگرافی | تعرفه بخش خصوصی سال 1393 با 5% تخفیف |
| 66 | آزمایشگاه | تعرفه بخش خصوصی سال1393 با 5% تخفیف |
مراجع درمانی طرف قرار داد 
