| نام خدمت | مبلغ کل | سهم بیمه ایران |
| 1. ویزیت پزشک عمومی | 100ر88 | 000ر51 |
| 2. ویزیت پزشک متخصص | 700ر109 | 000ر67 |
| 3. ویزیت پزشک فلوشیپ | 250ر119 | 000ر72 |
| 4. ویزیت پزشک فوق تخصص و روانپزشک | 500ر135 | 000ر83 |
| 5.ویزیت کارشناسان پروانه دار (بینایی سنجی – تغذیه – ماما و ...) | 000ر70 | 000ر56 |
| 6. ویزیت کارشناسان ارشد پروانه دار | 000ر80 | 000ر64 |
| 7. ویزیت PHD پروانه دار | 000ر110 | 000ر88 |
| 8. تزریق عضلانی | رایگان | رایگان |
| 9. تزریق وریدی | رایگان | رایگان |
| 10. وصل سرم و تخت اورژانس | رایگان | رایگان |
| 11. پانسمان کوچک | رایگان | رایگان |
| 12. پانسمان بزرگ | رایگان | رایگان |
| 13. تزریق داخل مفصلی توسط متخصص | 000ر195 | 000ر156 |
| 14. بخیه پوستی عمیق تا 3 سانتیمتر و پانسمان موضع مربوطه با وسایل مصرفی | 000ر400 | 000ر320 |
| 15. برای هر سانت اضافی | 000ر40 | 000ر32 |
| 16. کشیدن بخیه | رایگان | رایگان |
| 17. کشیدن ناخن ساده + وسایل مصرفی | 000ر310 | 000ر248 |
| 18. کشیدن ناخن با برداشتن بسترناخن+ وسایل مصرفی | 000ر430 | 000ر345 |
| 19. برداشتن زگیل ، خال ، کیست یا میخچه با وسایل مصرفی(برای موارد غیرزیبایی) | 000ر400 | 000ر320 |
| 20. برای هر ضایعه اضافی | 000ر160 | 000ر128 |
| 21. ختنه + وسایل مصرفی | 000ر000ر1 | 000ر800 |
| 22. گچ گیری کوتاه دست بدون جااندازی | 000ر265 | 000ر212 |
| 23. گچ گیری کوتاه دست با جااندازی با ارائه رادیوگرافی | 000ر525 | 000ر420 |
| 24. گچ گیری بلند پا و ران | 000ر407 | 000ر326 |
| 25. گچ گیری کوتاه پا و ساق | 000ر325 | 000ر260 |
| 26. آتل گچی بلند پا | 000ر310 | 000ر248 |
| 27. آتل گچی کوتاه پا | 000ر240 | 000ر192 |
| 28. بازکردن گچ | رایگان | رایگان |
| 29.نوار قلب توسط پزشک عمومی یا متخصص | 490ر79 | 000ر44 |
| 30. آتل کوتاه دست | 000ر195 | 000ر156 |
| 31.آسپیراسیون ظریف سوزنی (FNA ) | 000ر000ر1 | 000ر800 |
| 32. اکوکاردیوگرافی رنگی | 700ر919 | 000ر492 |
| 33. تست ورزش | 150ر700 | 000ر468 |
| 34. هولتر مانیتورینگ | 000ر670 | 000ر397 |
| 35. آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی | 720ر098ر1 | 000ر840 |
| 36. آندوسکوپی دستگاه گوارش با بیوپسی | 000ر296ر1 | 000ر000ر1 |
| 37. کولونوسکوپی کامل | 000ر700ر1 | 000ر360ر1 |
| 38. کولونوسکوپی کامل با بیوپسی | 000ر900ر1 | 000ر520ر1 |
| 39. شستشوی معده | 000ر190 | 000ر152 |
| 40. نوارمغز | 200ر449 | 000ر249 |
| 41. نقشه مغز | 500ر556 | 000ر329 |
| 42. اسپیرومتری ساده | 775ر116 | 000ر69 |
| 43. اسپیرومتری با و بدون برونکودیلاتور | 250ر292 | 000ر133 |
| 44. کولپوسکوپی بدون بیوپسی | 000ر290 | 000ر232 |
| 45. کولپوسکوپی با بیوپسی | 000ر583 | 000ر466 |
| 46. کوتریزاسیون دهانه رحم ( توسط متخصص زنان ) | 000ر420 | 000ر336 |
| 47. کرایو دهانه رحم ( توسط متخصص زنان ) | 000ر420 | 000ر336 |
| 48. گذاشتن آی یو دی با دستگاه | 000ر330 | 000ر264 |
| 49. خارج نمودن آی یو دی | 000ر135 | 000ر108 |
| 50. پاپ اسمیر | 280ر119 | 720ر70 |
| 51. سونداژ بدون وسایل | 000ر150 | 000ر120 |
| 52. تامپون بینی بهمراه کنترل خونریزی | 000ر190 | 000ر152 |
| 53. خارج کردن جسم خارجی از چشم ( سطحی ) | 000ر150 | 000ر120 |
| 54. خارج کردن جسم خارجی از گوش یا بینی | 000ر150 | 000ر120 |
| 55. شستشوی گوشها ( دو طرفه ) | 000ر170 | 600ر136 |
| 56. ادیومتری و تمپانومتری | 000ر200 | 000ر160 |
| 57. گفتار درمانی | 000ر195 | 000ر156 |
| 58. کاردرمانی | 000ر115 | 000ر92 |
| 59. آندوسکوپی حنجره | 000ر810 | 000ر648 |
| 60. تست اوره آز تنفسی | 000ر900 | 000ر720 |
| 61. نوار عصب و عضله | تعرفه دولتی | سهم بیمار از تعرفه دولتی |
| 62. برداشتن توده یا لیپوم زیر 2 سانتی متر (گلوبال ) | 000ر650 | 000ر520 |
| 63. برداشتن توده یا لیپوم 2 تا 5 سانتی متر (گلوبال ) | 000ر890 | 000ر712 |
| 64. برداشتن توده یا لیپوم بالای 5 سانتی متر (گلوبال ) | 000ر300ر1 | 000ر040ر1 |
| 65. بیوپسی با سوزن مخصوص یا کورنیدل بیوپسی(سوزن طبق فاکتور، جداگانه پرداخت می گردد.) | 000ر620ر1 | 000ر296ر1 |
| 66. استرس اکو | 000ر750ر3 | 000ر112ر2 |
| 67. پاپ اسمیر با Liquid | 280ر179 | 000ر130 |
| 68. سایر اعمال جراحی سرپائی | 000ر250=k | 80% از مبلغ کل |
| 69.پاراکلینیک (آزمایشگاه – رادیولوژی – سونوگرافی – تراکم استخوان و ...) | تعرفه دولتی+ 50 % | مبلغ کل – سهم بیمه پایه |
| 70. سونوگرافی کالر داپلر شریانی یا وریدی یک اندام(توسط پزشک متخصص قلب و عروق) | 000ر635 | 000ر508 |
| 71.سونوگرافی کالر داپلر شریانی یا وریدی دو اندام(توسط پزشک متخصص قلب و عروق) | 000ر930 | 000ر744 |
| 72.آندوسکوپی و کلونوسکوپی با بیهوشی 25% به تعرفه اضافه می شود . |
| 73. توده یا لیپوم دوم 50% هزینه های فوق خواهد بود که به کل هزینه اضافه می شود. |
| 74. توده یا لیپوم سوم 25% هزینه های فوق خواهد بود که به کل هزینه اضافه می شود. |
| تعرفه فیزیوتراپی به شرح ذیل می باشد: |
| ضریب تعرفه فیزیوتراپی | 300ر5=k | |
| حداکثر K پرداختی برای هر عضو | 20k | مبلغ کل – سهم بیمه پایه |
| لیزر فیزیوتراپی یک عضو(یک جلسه) | 000ر85 | 000ر68 |
| لیزر فیزیوتراپی دو عضو(یک جلسه) | 000ر140 | 000ر112 |
الف) درخصوص کارکنان بیمه ایران در صورتیکه پزشک معالج بیش از بیست جلسه فیزیوتراپی و بیش از دو اندام تجویزکرده باشد، باید به تائید پزشک معتمد برسد.
ب) درخصوص بیمه شدگان وزارت نیرو و سایر بیمه شدگان در صورتیکه پزشک معالج بیش از ده جلسه فیزیوتراپی و بیش از دو اندام تجویزکرده باشد، باید به تایید پزشک معتمد برسد.
پ) بیماربایستی در هر جلسه فیزیوتراپی پشت برگه بیمه را امضا نماید. |
مراجع درمانی طرف قرار داد 
