تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران

تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران


تاریخ: ۱۳۹۱/۰۳/۱۱
شماره: 91/183736
موضوع: تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران
زمان اجرا: از تاریخ 01/03/1391 لغایت 01/03/1392
مخاطبین: دندانپزشکان طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی 

ترمیم های آمالگام

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2.یک سطحی ( کلاس یک ) 000ر330 000ر462  
3.دو سطحی ( کلاس دو ) 000ر400 000ر570  
4. سه سطحی M.o.D 000ر450 000ر625  
5. کلاس پنج( ناحیه طوق ) 000ر230 000ر340  
6. پین داخل عاج 000ر85 000ر125  
7. پین داخل کانال 000ر100 000ر140  
8. بیلد آپ آمالگام 000ر530 000ر750  
9. pulp cap 000ر180 000ر240  



ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر

1 .یک سطحی (صرفا دندان های خلفی) 000ر385 000ر540  
2. دو سطحی 000ر470 000ر660  
3. سه سطحی 000ر530 000ر750  
4. کلاس سه 000ر430 000ر600  
5. کلاس چهار 000ر470 000ر660  
6. کلاس پنج 000ر340 000ر490  
7. بیلد آپ کامپوزیت 000ر625 000ر930  
8. اینله و آنله کامپوزیت 000ر430ر1 000ر000ر2  
9. بریج F . R . C 000ر450ر2 000ر400ر3  
10. لامینت چینی 000ر930ر1 000ر800ر2 تائید دندانپزشک معتمد
11. فایبر پست 000ر410 000ر570  
12. کامپوزیت ونیر 000ر580 000ر800  
13. خارج کردن پین 000ر160 000ر200  
14. بستن دیاستم قدامی 000ر600 000ر840  
15. مریلند بریج 000ر000ر2 000ر800ر2  
16. اسپلینت هر دندان 000ر160 000ر240  



بخش جراحی فک و صورت 
 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2.کشیدن دندان دائمی قدامی 000ر180 000ر250  
3. کشیدن دندان دائمی خلفی 000ر240 000ر310  
4. کشیدن دندان عقل معمولی 000ر285 000ر410  
5. کشیدن دندان نهفته در نسج نرم 000ر575 000ر810 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. کشیدن دندان نهفته در نسج سخت 000ر900 000ر350ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
7. کشیدن دندان شیری           قدامی 
                                                خلفی
000ر150 
000ر180
000ر210 
000ر240
 
8. فرنکتومی 000ر520 000ر720  
9. درمان درای ساکت هر جلسه 000ر80 000ر110  
10. رزکسیون دندان خلفی یک ریشه ای 
                                   دو ریشه ای
                                  سه ریشه ای 


-
000ر960 
000ر150ر1 
000ر320ر1
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان 
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان 
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
11. تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان - 000ر560ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
12. درناژ آبسه داخل دهان 000ر175 000ر240  
13. درناژ آبسه خارج دهان با درن 000ر330 000ر450  
14. الوئولوپلاستی نیم فک 000ر590 000ر830  
15. اکسپوزدندان جهت ارتودنسی 000ر660 000ر920  
16. بستن سینوس 000ر790 000ر100ر1  
17. وستیبولوپلاستی نیم فک 000ر840 000ر180ر1  
18. همی سکشن 000ر570 000ر790  
19. بخیه 000ر60 000ر85  
20. بیوپسی از نسج نرم - 000ر660  
21.بیوپسی از نسج سخت - 000ر180ر1  
22. آمپوتاسیون ریشه هر ریشه 000ر950 000ر320ر1  
23.جراحی کانین نهفته 000ر980 000ر380ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
24.برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم 000ر520 000ر730  



بخش اطفال 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. کشیدن دندان شیری قدامی 000ر150 000ر210  
3. کشیدن دندان شیری خلفی 000ر180 000ر240  
4. پالپتومی دندان شیری 000ر240 000ر330  
5. پالپکتومی دندان شیری قدامی 
                                        خلفی
000ر290 
000ر550
000ر440 
000ر760
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان 
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. روکش استیل s.s.c 000ر570 000ر800  
7. پلاک ارتودنسی با پیچ هر فک 000ر440ر2 000ر370ر3 تائید دندانپزشک معتمد
8. دستگاه های عادت شکن 000ر000ر2 000ر000ر3 تائید دندانپزشک معتمد
9. پلاک فانکشنال 000ر500ر2 000ر500ر3 تائید دندانپزشک معتمد
10. فلوراید تراپی هر فک با بروساژ 000ر150 000ر200  
11. تعمیر پلاک ارتودنسی 000ر200 000ر290  
12. فیشور سیلنت هر دندان 000ر200 000ر290 تائید دندانپزشک معتمد 
(بیش از 4 واحد)
13. استریبینگ هردندان 000ر95 000ر140  
14. ترمیم با آمالگام یک سطحی 000ر340 000ر485  
15. ترمیم با آمالگام دو سطحی 000ر410 000ر575  
16. ترمیم با آمالگام سه سطحی 000ر450 000ر625  
17. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر یک سطحی و یا کلاس سه 000ر410 000ر575  
18. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر دو سطحی و یا کلاس چهار 000ر480 000ر670  
19. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومرسه سطحی 000ر540 000ر730  
20.پلاک فضا نگه دارنده ثابت یک طرفه 000ر200ر1 000ر680ر1 تائید دندانپزشک معتمد
21.پلاک فضا نگه دارنده ثابت دو طرفه 000ر360ر1 000ر870ر1 تائید دندانپزشک معتمد
22.پلاک فضا نگه دارنده متحرک هر فک 000ر150ر1 000ر500ر1 تائید دندانپزشک معتمد
23.اسپلینت هر دندان 000ر160 000ر240  



بخش پروتز دندانی 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان 000ر360ر1 000ر910ر1  
3. اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق 000ر140 000ر200  
4. پلاک کروم کبالت هر فک 000ر300ر4 000ر000ر6 تائید دندانپزشک معتمد
5. دست دندان مصنوعی دو فک 000ر330ر7 000ر925ر10 تائید دندانپزشک معتمد
6. نیم دست دندان مصنوعی 000ر300ر4 000ر000ر6 تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پروتز شکسته 000ر690 000ر810  
8. ریلاین هر فک 000ر660 000ر910  
9. نایت گارد سخت هر فک 000ر770 000ر000ر1  
10. ریبیس 000ر000ر1 000ر430ر1  
11. هر واحد روکش P.F.M 000ر700ر1 000ر600ر2  
12 بریج هر واحد 000ر430ر1 000ر120ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان 
(2واحد و بیش )
13. پست ریختگی هر واحد 000ر720 000ر125ر1  
14. روکش موقت 000ر125 000ر187  
15. اینله و آنله هر واحد 000ر430ر1 000ر000ر2  
16. F .R .C 000ر450ر2 000ر400ر3 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
17. لامینیت پرسلن 000ر930ر1 000ر800ر2 تائید دندانپزشک معتمد
18. چسباندن روکش قدیمی 000ر95 000ر145  
19. خارج کردن روکش 000ر100 000ر150  
20. ترمیم روکش 000ر285 000ر400  
21. الکترو سرجری 000ر430 000ر680  
22. روکش چینی تمام پرسلن 000ر430ر2 000ر000ر3 ارائه رادیوگرافی قبل وبعد از درمان
23. پروتز مریلند 000ر000ر2 000ر800ر2 ارائه رادیوگرافی قبل وبعد از درمان
24. فایبر پست 000ر410 000ر570  
25. خارج کردن پین از کانال 000ر160 000ر200  
26. بازسازی با مواد care بیلد آپ 000ر530 000ر687  
27. تصحیح آکلوزال 000ر380 000ر530  
28. خارج کردن بریج 000ر120 000ر160  
29. چسباندن بریج قدیمی 000ر120 000ر185  
30. نایت گارد نرم 000ر860 000ر125ر1  



بخش جراحی لثه 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
ویزیت 000ر75 000ر100  
2. جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان 000ر925 000ر385ر1 تائید دندانپزشک معتمد
3. کورتاژ هر فک 000ر240 000ر340  
4.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان 000ر000ر1 000ر510ر1  
5.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی غیر مجاور 000ر875 000ر200ر1  
6.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی مجاور 000ر550 000ر740  
7.جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان 000ر685 000ر000ر1 تائید دندانپزشک معتمد
8.اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان 000ر160 000ر240  
9.فرنکتومی 000ر520 000ر720  
10.دیستال وج 000ر470 000ر660  
11.همی سکشن 000ر570 000ر790  
12.ژنژیوکتومی 4/1 دهان 000ر852 000ر100ر1  
13.جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان 000ر100ر1 000ر680ر1 تائید دندانپزشک معتمد
14.جرم گیری یک فک 000ر230 000ر320  
15.جرم گیری دو فک 000ر380 000ر530  
16.برو ساژ هر فک 000ر54 000ر80  
17.آمپوتاسیون ریشه ( هر ریشه ) 000ر950 000ر320ر1  
18.بیوپسی از نسج نرم - 000ر660  
19.بیوپسی از نسج سخت - 000ر180ر1  
20.آکسپوز کردن دندان های ارتودنسی 000ر980 000ر380ر1  
21.کشیدن دندان عقل 000ر285 000ر410  



بخش ریشه دندان 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. پالپوتومی ( ارجاع به متخصص ) 000ر265 -  
3. پالپوتومی ( در یک جلسه جداگانه ) - 000ر360  
4. درمان ریشه دندان یک کانال 000ر475 000ر700 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
5. درمان ریشه دندان دو کانال 000ر825 000ر250ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
6. درمان ریشه دندان سه کانال 000ر150ر1 000ر860ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
7. درمان ریشه مجدد یک کانال 000ر575 000ر800 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
8. درمان ریشه مجدد دو کانال 000ر925 000ر370ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
9. درمان ریشه مجدد سه کانال 000ر250ر1 000ر000ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
10. رزکسیون آپیکال دندانهای قدامی 000ر685 000ر960 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
11. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی یک ریشه - 000ر960 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
12. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی دو ریشه - 000ر150ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
13. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی سه ریشه - 000ر320ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
14. درمان ریشه هر کانال اضافه 000ر175 000ر240 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
15. درناژ آبسه داخل دهانی 000ر175 000ر240  
16. درناژ آبسه خارج دهانی 000ر330 000ر450  
17. استفاده از کلسیم هیدروکساید به داخل کانال 000ر90 000ر130 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
18. آپکسوژنزس ( هر ریشه ) 000ر300 000ر420 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
19. آپکسیفیکیشن هر کانال 000ر385 000ر530 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
20. خارج کردن پین 000ر160 000ر200  
21. درمان پرفوراسیون با MTA 000ر480 000ر685 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
22. پرکردن کانال با MTA 000ر790 000ر100ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
23. درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه 000ر210 000ر295 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان



بخش ارتودنسی 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت - 000ر108  
2. ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت - 000ر000ر23 تائید دندانپزشک معتمد
3. ارتودنسی هر فک با دستگاه ثابت - 000ر930ر12 تائید دندانپزشک معتمد
4. ارتودنسی هردو فک با جراحی در بیماران اتو سرجری - 000ر870ر25 تائید دندانپزشک معتمد
5. ارتودنسی هر فک با پلاک متحرک - 000ر160ر5 تائید دندانپزشک معتمد
6. ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت R. P .E - 000ر430ر24 تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پلاک ارتودنسی - 000ر362  
8.. استریپ - 000ر140  
9. پلاک فانکشنال - 000ر500ر3  
هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G یا ویزیت بیماردر حین درمان، قابل پرداخت می باشد.



رعایت نکات ذیل توصیه می گردد: 
1- رادیوگرافی قبل و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد. 
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد. 
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد. 
4- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد. 
5- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها منحصرا جهت متخصص تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد. 
6- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد. 

رادیوگرافی

رادیوگرافی PA 000ر55
سفالوگرام 000ر130
آکلوزال 000ر85
O.P.G 000ر130

 

شماره شناسه: 3503138
امضاءکنندگان:
مدیریت بیمه های اشخاص دکتر ریاحی فر، دکتر رنجپور
رونوشت: