مراجع درمانی طرف قرار داد

سدا

مراکز ارائه خدمات

تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران

تاریخ:

۱۳۹۱/۰۳/۱۱

شماره:

91/183736

موضوع:

تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران

زمان اجرا:

از تاریخ 01/03/1391 لغایت 01/03/1392

مخاطبین:

دندانپزشکان طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی

ترمیم های آمالگام

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر75	000ر100
2.یک سطحی ( کلاس یک )	000ر330	000ر462
3.دو سطحی ( کلاس دو )	000ر400	000ر570
4. سه سطحی M.o.D	000ر450	000ر625
5. کلاس پنج( ناحیه طوق )	000ر230	000ر340
6. پین داخل عاج	000ر85	000ر125
7. پین داخل کانال	000ر100	000ر140
8. بیلد آپ آمالگام	000ر530	000ر750
9. pulp cap	000ر180	000ر240

ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر

1 .یک سطحی (صرفا دندان های خلفی)	000ر385	000ر540
2. دو سطحی	000ر470	000ر660
3. سه سطحی	000ر530	000ر750
4. کلاس سه	000ر430	000ر600
5. کلاس چهار	000ر470	000ر660
6. کلاس پنج	000ر340	000ر490
7. بیلد آپ کامپوزیت	000ر625	000ر930
8. اینله و آنله کامپوزیت	000ر430ر1	000ر000ر2
9. بریج F . R . C	000ر450ر2	000ر400ر3
10. لامینت چینی	000ر930ر1	000ر800ر2	تائید دندانپزشک معتمد
11. فایبر پست	000ر410	000ر570
12. کامپوزیت ونیر	000ر580	000ر800
13. خارج کردن پین	000ر160	000ر200
14. بستن دیاستم قدامی	000ر600	000ر840
15. مریلند بریج	000ر000ر2	000ر800ر2
16. اسپلینت هر دندان	000ر160	000ر240

بخش جراحی فک و صورت

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر75	000ر100
2.کشیدن دندان دائمی قدامی	000ر180	000ر250
3. کشیدن دندان دائمی خلفی	000ر240	000ر310
4. کشیدن دندان عقل معمولی	000ر285	000ر410
5. کشیدن دندان نهفته در نسج نرم	000ر575	000ر810	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. کشیدن دندان نهفته در نسج سخت	000ر900	000ر350ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
7. کشیدن دندان شیری قدامی خلفی	000ر150 000ر180	000ر210 000ر240
8. فرنکتومی	000ر520	000ر720
9. درمان درای ساکت هر جلسه	000ر80	000ر110
10. رزکسیون دندان خلفی یک ریشه ای دو ریشه ای سه ریشه ای	- - -	000ر960 000ر150ر1 000ر320ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
11. تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان	-	000ر560ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
12. درناژ آبسه داخل دهان	000ر175	000ر240
13. درناژ آبسه خارج دهان با درن	000ر330	000ر450
14. الوئولوپلاستی نیم فک	000ر590	000ر830
15. اکسپوزدندان جهت ارتودنسی	000ر660	000ر920
16. بستن سینوس	000ر790	000ر100ر1
17. وستیبولوپلاستی نیم فک	000ر840	000ر180ر1
18. همی سکشن	000ر570	000ر790
19. بخیه	000ر60	000ر85
20. بیوپسی از نسج نرم	-	000ر660
21.بیوپسی از نسج سخت	-	000ر180ر1
22. آمپوتاسیون ریشه هر ریشه	000ر950	000ر320ر1
23.جراحی کانین نهفته	000ر980	000ر380ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
24.برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم	000ر520	000ر730

بخش اطفال

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر75	000ر100
2. کشیدن دندان شیری قدامی	000ر150	000ر210
3. کشیدن دندان شیری خلفی	000ر180	000ر240
4. پالپتومی دندان شیری	000ر240	000ر330
5. پالپکتومی دندان شیری قدامی خلفی	000ر290 000ر550	000ر440 000ر760	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. روکش استیل s.s.c	000ر570	000ر800
7. پلاک ارتودنسی با پیچ هر فک	000ر440ر2	000ر370ر3	تائید دندانپزشک معتمد
8. دستگاه های عادت شکن	000ر000ر2	000ر000ر3	تائید دندانپزشک معتمد
9. پلاک فانکشنال	000ر500ر2	000ر500ر3	تائید دندانپزشک معتمد
10. فلوراید تراپی هر فک با بروساژ	000ر150	000ر200
11. تعمیر پلاک ارتودنسی	000ر200	000ر290
12. فیشور سیلنت هر دندان	000ر200	000ر290	تائید دندانپزشک معتمد (بیش از 4 واحد)
13. استریبینگ هردندان	000ر95	000ر140
14. ترمیم با آمالگام یک سطحی	000ر340	000ر485
15. ترمیم با آمالگام دو سطحی	000ر410	000ر575
16. ترمیم با آمالگام سه سطحی	000ر450	000ر625
17. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر یک سطحی و یا کلاس سه	000ر410	000ر575
18. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر دو سطحی و یا کلاس چهار	000ر480	000ر670
19. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومرسه سطحی	000ر540	000ر730
20.پلاک فضا نگه دارنده ثابت یک طرفه	000ر200ر1	000ر680ر1	تائید دندانپزشک معتمد
21.پلاک فضا نگه دارنده ثابت دو طرفه	000ر360ر1	000ر870ر1	تائید دندانپزشک معتمد
22.پلاک فضا نگه دارنده متحرک هر فک	000ر150ر1	000ر500ر1	تائید دندانپزشک معتمد
23.اسپلینت هر دندان	000ر160	000ر240

بخش پروتز دندانی

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر75	000ر100
2. پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان	000ر360ر1	000ر910ر1
3. اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق	000ر140	000ر200
4. پلاک کروم کبالت هر فک	000ر300ر4	000ر000ر6	تائید دندانپزشک معتمد
5. دست دندان مصنوعی دو فک	000ر330ر7	000ر925ر10	تائید دندانپزشک معتمد
6. نیم دست دندان مصنوعی	000ر300ر4	000ر000ر6	تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پروتز شکسته	000ر690	000ر810
8. ریلاین هر فک	000ر660	000ر910
9. نایت گارد سخت هر فک	000ر770	000ر000ر1
10. ریبیس	000ر000ر1	000ر430ر1
11. هر واحد روکش P.F.M	000ر700ر1	000ر600ر2
12 بریج هر واحد	000ر430ر1	000ر120ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان (2واحد و بیش )
13. پست ریختگی هر واحد	000ر720	000ر125ر1
14. روکش موقت	000ر125	000ر187
15. اینله و آنله هر واحد	000ر430ر1	000ر000ر2
16. F .R .C	000ر450ر2	000ر400ر3	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
17. لامینیت پرسلن	000ر930ر1	000ر800ر2	تائید دندانپزشک معتمد
18. چسباندن روکش قدیمی	000ر95	000ر145
19. خارج کردن روکش	000ر100	000ر150
20. ترمیم روکش	000ر285	000ر400
21. الکترو سرجری	000ر430	000ر680
22. روکش چینی تمام پرسلن	000ر430ر2	000ر000ر3	ارائه رادیوگرافی قبل وبعد از درمان
23. پروتز مریلند	000ر000ر2	000ر800ر2	ارائه رادیوگرافی قبل وبعد از درمان
24. فایبر پست	000ر410	000ر570
25. خارج کردن پین از کانال	000ر160	000ر200
26. بازسازی با مواد care بیلد آپ	000ر530	000ر687
27. تصحیح آکلوزال	000ر380	000ر530
28. خارج کردن بریج	000ر120	000ر160
29. چسباندن بریج قدیمی	000ر120	000ر185
30. نایت گارد نرم	000ر860	000ر125ر1

بخش جراحی لثه

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
ویزیت	000ر75	000ر100
2. جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان	000ر925	000ر385ر1	تائید دندانپزشک معتمد
3. کورتاژ هر فک	000ر240	000ر340
4.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان	000ر000ر1	000ر510ر1
5.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی غیر مجاور	000ر875	000ر200ر1
6.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی مجاور	000ر550	000ر740
7.جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان	000ر685	000ر000ر1	تائید دندانپزشک معتمد
8.اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان	000ر160	000ر240
9.فرنکتومی	000ر520	000ر720
10.دیستال وج	000ر470	000ر660
11.همی سکشن	000ر570	000ر790
12.ژنژیوکتومی 4/1 دهان	000ر852	000ر100ر1
13.جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان	000ر100ر1	000ر680ر1	تائید دندانپزشک معتمد
14.جرم گیری یک فک	000ر230	000ر320
15.جرم گیری دو فک	000ر380	000ر530
16.برو ساژ هر فک	000ر54	000ر80
17.آمپوتاسیون ریشه ( هر ریشه )	000ر950	000ر320ر1
18.بیوپسی از نسج نرم	-	000ر660
19.بیوپسی از نسج سخت	-	000ر180ر1
20.آکسپوز کردن دندان های ارتودنسی	000ر980	000ر380ر1
21.کشیدن دندان عقل	000ر285	000ر410

بخش ریشه دندان

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر75	000ر100
2. پالپوتومی ( ارجاع به متخصص )	000ر265	-
3. پالپوتومی ( در یک جلسه جداگانه )	-	000ر360
4. درمان ریشه دندان یک کانال	000ر475	000ر700	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
5. درمان ریشه دندان دو کانال	000ر825	000ر250ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
6. درمان ریشه دندان سه کانال	000ر150ر1	000ر860ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
7. درمان ریشه مجدد یک کانال	000ر575	000ر800	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
8. درمان ریشه مجدد دو کانال	000ر925	000ر370ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
9. درمان ریشه مجدد سه کانال	000ر250ر1	000ر000ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
10. رزکسیون آپیکال دندانهای قدامی	000ر685	000ر960	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
11. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی یک ریشه	-	000ر960	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
12. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی دو ریشه	-	000ر150ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
13. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی سه ریشه	-	000ر320ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
14. درمان ریشه هر کانال اضافه	000ر175	000ر240	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
15. درناژ آبسه داخل دهانی	000ر175	000ر240
16. درناژ آبسه خارج دهانی	000ر330	000ر450
17. استفاده از کلسیم هیدروکساید به داخل کانال	000ر90	000ر130	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
18. آپکسوژنزس ( هر ریشه )	000ر300	000ر420	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
19. آپکسیفیکیشن هر کانال	000ر385	000ر530	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
20. خارج کردن پین	000ر160	000ر200
21. درمان پرفوراسیون با MTA	000ر480	000ر685	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
22. پرکردن کانال با MTA	000ر790	000ر100ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
23. درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه	000ر210	000ر295	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان

بخش ارتودنسی

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	-	000ر108
2. ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت	-	000ر000ر23	تائید دندانپزشک معتمد
3. ارتودنسی هر فک با دستگاه ثابت	-	000ر930ر12	تائید دندانپزشک معتمد
4. ارتودنسی هردو فک با جراحی در بیماران اتو سرجری	-	000ر870ر25	تائید دندانپزشک معتمد
5. ارتودنسی هر فک با پلاک متحرک	-	000ر160ر5	تائید دندانپزشک معتمد
6. ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت R. P .E	-	000ر430ر24	تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پلاک ارتودنسی	-	000ر362
8.. استریپ	-	000ر140
9. پلاک فانکشنال	-	000ر500ر3

هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G یا ویزیت بیماردر حین درمان، قابل پرداخت می باشد.

رعایت نکات ذیل توصیه می گردد:
1- رادیوگرافی قبل و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد.
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد.
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد.
4- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد.
5- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها منحصرا جهت متخصص تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد.
6- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد.

رادیوگرافی

رادیوگرافی PA	000ر55
سفالوگرام	000ر130
آکلوزال	000ر85
O.P.G	000ر130

شماره شناسه:

3503138

امضاءکنندگان:

مدیریت بیمه های اشخاص دکتر ریاحی فر، دکتر رنجپور

رونوشت: