| | | ردیف | معاینه و تشخیص | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | ویزیت | 150,000 | 200,000 | کلیه متخصصین | شامل معاینه کامل دهان و دندانها،تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو،گرافی و آزمایش. پرداخت، یکبار در هر دوره درمان می باشد.
در صورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان، قابل پرداخت نمی باشد. | | 2 | گرافی پری اپیکال | 160,000 | 160,000 | - | | | 3 | گرافی اکلوزال | 270,000 | 270,000 | - | | | 4 | گرافی پانورکس(صرفا دیجیتال) | 390,000 | 390,000 | - | در کلیه گرافی های پانورکس و سفالومتری، درج مشخصات بیمار و تاریخ الزامیست. | | 5 | گرافی سفالومتری | 390,000 | 390,000 | - | |
| ردیف | جراحی دهان | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | کشیدن هر دندان قدامی | 400,000 | 520,000 | جراح فک و صورت | | | 2 | کشیدن هر دندان خلفی | 500,000 | 650,000 | جراح فک و صورت | | | 3 | کشیدن هر دندان عقل | 600,000 | 780,000 | جراح فک و صورت | | | 4 | جراحی دندان کانین و عقل نهفته درنسج نرم | 1,000,000 | 1,300,000 | جراح فک و صورت | نیاز به فلپ نسج نرم و بخیه موضع باشد.هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد.گرافی قبل و پس از عمل نیازمند است. | | 5 | جراحی دندان کانین و عقل نهفته درنسج سخت | 1,800,000 | 2,700,000 | جراح فک و صورت | نیاز به فلپ نسج نرم و برداشت استخوان و بخیه موضع باشد.هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد.گرافی قبل و پس از عمل نیازمند است. | | 6 | تومورهای کوچک داخل استخوانی | 2,000,000 | 3,000,000 | جراح فک و صورت | نیاز به گرافی قبل و بعد از عمل دارد. | | 7 | آمپوتاسیون ریشه | 1,350,000 | 2,030,000 | جراح فک و صورت- پریو | نیاز به گرافی قبل از عمل دارد و خدمت مستقل بوده و همراه کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد. | | 8 | آلوئولوپلاستی ( هرنیم فک) | 1,100,000 | 1,650,000 | جراح فک و صورت- پریو | همراه با کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد و صرفا قبل از انجام دست دندان. ارسال گرافی قبل و بعد از درمان | | 9 | عمیق کردن وستیبول (هرنیم فک) | 1,900,000 | 2,850,000 | جراح فک و صورت- پریو | صرفا پیش از انجام پروتز متحرک. گرافی پانورکس قبل از کار ضروریست. | | 10 | فرنکتومی | 900,000 | 1,350,000 | جراح فک و صورت- پریو | ناحیه مورد عمل ذکر شود. | | 11 | باز کردن آبسه داخل دهان | 320,000 | 420,000 | جراح فک و صورت | با سایر خدمات مانند پالپوتومی یا اندو روی دندان قابل پرداخت نیست. | | 12 | درمان درای ساکت (هر جلسه) | 120,000 | 120,000 | - | | | 13 | اکسپوز کردن دندان | 1,500,000 | 2,250,000 | جراح فک و صورت- پریو- اطفال | جهت تسریع رویش دندان نیاز به گرافی قبل از عمل دارد و همراه چسباندن براکت پرداخت نمی شود. | | 14 | بخیه هر ناحیه | 150,000 | 200,000 | جراح فک و صورت | بعنوان یک عمل مستقل قابل پرداخت است و همراه با جراحی های دهان و دندان قابل پرداخت نیست. در هر کوادران فقط هزینه بخیه یک ناحیه پرداخت می شود. | | 15 | بیوپسی از بافت نرم | 1,000,000 | 1,500,000 | جراح فک و صورت- بیماری های دهان-پریو | | | 16 | بیوپسی از بافت سخت | 1,500,000 | 2,250,000 | جراح فک و صورت- پریو | | | 17 | بستن سینوس | 1,600,000 | 2,400,000 | جراح فک و صورت- پریو | |
| ردیف | ترمیمی | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی | 850,000 | 1,100,000 | ترمیمی | .در صورت تکرار ترمیم کم تر از یکسال دلائل شکست ذکر شود و در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه می شود | | 2 | ترمیم آمالگام دو سطحی | 1,000,000 | 1,300,000 | ترمیمی | جهت ترمیم بیش از 5 دندان ارسال رادیوگرافی OPG قبل و بعد الزامی است. | | 3 | ترمیم آمالگام سه سطحی | 1,100,000 | 1,430,000 | ترمیمی | | 4 | ترمیم بیلد آپ با آمالگام | 1,250,000 | 1,630,000 | ترمیمی | .نیاز به گرافی پس از درمان دارد. شامل ترمیم دندان های اندو شده سه سطحی، ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده می باشد | | 5 | ترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی | 950,000 | 1,240,000 | ترمیمی | | | 6 | ترمیم اچ نوری دو سطحی یا کلاس سه | 1,100,000 | 1,430,000 | ترمیمی | | | 7 | ترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار | 1,200,000 | 1,560,000 | ترمیمی | | | 8 | ترمیم بیلد آپ با کامپوزیت | 1,350,000 | 1,760,000 | ترمیمی | نیاز به گرافی پس از درمان دارد. شامل ترمیم دندان های اندو شده سه سطحی، ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده و دندان های قدامی اندو شده کلاس چهار می باشد. | | 9 | کامپوزیت لامینیت (ونیر) | 1,500,000 | 2,250,000 | ترمیمی- پروتز | پوشش کامل سطح لبیال - صرفاً جهت دندان قدامی | | 10 | پین داخل عاج هر عدد | 180,000 | 230,000 | ترمیمی | حداکثر 2 عدد در هر دندان | | 11 | پین داخل کانال هر عدد | 200,000 | 260,000 | ترمیمی | برای هر دندان اندو شده متناسب با تعداد کانال و حداکثر تا 2 پین | | 12 | اسپلینت کامپوزیت هر دندان | 360,000 | 540,000 | ترمیمی-اطفال- فک و صورت | صرفاً جهت دندان های تروماتیزه ولق- اسپلینت بعداز ارتودنسی قابل پرداخت نمی باشد. ارسال گرافی بعداز درمان الزامی است. |
| ردیف | درمان ریشه | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | پالپوتومی اوژانس (دندان دائمی) | 450,000 | 590,000 | متخصص اندو | همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد. | | 2 | درمان ریشه یک کانال | 1,080,000 | 1,400,000 | متخصص اندو | ارائه گرافی حین کار با گوتا یا فایل و پس از درمان | | 3 | درمان ریشه دو کانال | 1,600,000 | 2,080,000 | متخصص اندو | | 4 | درمان ریشه سه کانال | 2,300,000 | 2,990,000 | متخصص اندو | | 5 | درمان ریشه چهار کانال | 2,600,000 | 3,380,000 | متخصص اندو | | 6 | درمان ریشه دندان 7 یک کانال | 1,188,000 | 1,540,000 | متخصص اندو | | 7 | درمان ریشه دندان 7 دو کانال | 1,760,000 | 2,288,000 | متخصص اندو | | 8 | درمان ریشه دندان 7 سه کانال | 2,530,000 | 3,289,000 | متخصص اندو | | 9 | درمان ریشه دندان 7 چهار کانال | 2,860,000 | 3,718,000 | متخصص اندو | | 10 | درمان ریشه دندان 8 یک کانال | 1,296,000 | 1,680,000 | متخصص اندو | | 11 | درمان ریشه دندان 8 دو کانال | 1,920,000 | 2,496,000 | متخصص اندو | | 12 | درمان ریشه دندان 8 سه کانال | 2,760,000 | 3,588,000 | متخصص اندو | | 13 | درمان ریشه دندان 8 چهار کانال | 3,120,000 | 4,056,000 | متخصص اندو | | 14 | درمان مجدد یک کانال | 1,200,000 | 1,800,000 | متخصص اندو | | 15 | درمان مجدد دوکانال | 1,900,000 | 2,850,000 | متخصص اندو | | 16 | درمان مجدد سه کانال | 2,650,000 | 3,980,000 | متخصص اندو | | 17 | درمان مجدد چهارکانال | 3,000,000 | 4,500,000 | متخصص اندو | | 18 | درمان ریشه مجدد دندان 7 یک کانال | 1,320,000 | 1,980,000 | متخصص اندو | | 19 | درمان ریشه مجدد دندان 7 دو کانال | 2,090,000 | 3,135,000 | متخصص اندو | | 20 | درمان ریشه مجدد دندان 7 سه کانال | 2,915,000 | 4,378,000 | متخصص اندو | | 21 | درمان ریشه مجدد دندان 7 چهار کانال | 3,300,000 | 4,950,000 | متخصص اندو | | 22 | درمان ریشه مجدد دندان 8 یک کانال | 1,440,000 | 2,160,000 | متخصص اندو | | 23 | درمان ریشه مجدد دندان 8 دو کانال | 2,280,000 | 3,420,000 | متخصص اندو | | 24 | درمان ریشه مجدد دندان 8 سه کانال | 3,180,000 | 4,776,000 | متخصص اندو | | 25 | درمان ریشه مجدد دندان 8 چهار کانال | 3,600,000 | 5,400,000 | متخصص اندو | | 26 | رزکسیون اپیکال دندان یک ریشه | 1,700,000 | 2,550,000 | متخصص اندو- فک و صورت- پریو | نیاز به گرافی قبل و پس از درمان دارد. | | 27 | رزکسیون اپیکال دندان دو ریشه | 2,200,000 | 3,300,000 | متخصص اندو- فک و صورت- پریو | | 28 | رزکسیون اپیکال دندان سه ریشه | 2,400,000 | 3,600,000 | متخصص اندو- فک و صورت- پریو | | 29 | رتروگرید هر ریشه( علاوه بر رزکسیون) | 350,000 | 530,000 | متخصص اندو- فک و صورت- پریو | | 30 | اپکسیفیکیشن هر ریشه دندان دائمی (کل جلسات) | 850,000 | 1,280,000 | متخصص اندو- اطفال | | 31 | اپکسوژنزیس هر دندان | 950,000 | 1,430,000 | متخصص اندو- اطفال | | 32 | درمان پرفوراسیون با MTA یا cem-cement | 800,000 | 1,200,000 | متخصص اندو | | 33 | پرکردن کانال با MTA | 1,200,000 | 1,800,000 | متخصص اندو |
| ردیف | پریو | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | جرمگیری کامل هر فک (بزرگسال) | 400,000 | 400,000 | - | شامل حذف همه پلاک میکروبی،جرم های فوق و زیر لثه و صاف کردن سطح ریشه ها می باشد.
برای بیماران بالای 12سال در تعهد است و تکرار جرمگیری کمتر از 6 ماه قابل پرداخت نیست. | | 2 | جرمگیری کامل دو فک (بزرگسال) | 680,000 | 680,000 | - | تعرفه جرمگیری یک یا دو فک توسط بهداشتکاران و پرستاران دندانپزشکی دارای مدرک معتبر دانشگاهی 50% دندانپزشک عمومی و تعرفه متخصص پریو صرفا در مطب (و نه کلینیک ها) 30% بیش از عمومی | | 3 | بروسا‍‍‍ژهر فک | 100,000 | 100,000 | - | | 4 | فلپ نیم فک | 2,000,000 | 3,000,000 | پریو | .نیاز به تائید قبل از عمل دارد | | 5 | فلپ 6/1 دهان | 1,800,000 | 2,700,000 | پریو | .نیاز به تائید قبل از عمل دارد | | 6 | افزایش طول تاج همراه با فلپ | 1,300,000 | 1,690,000 | پریو | صرفا در دندان کاندید روکش و به دندان های مجاور تعلق نمی گیرد. | | 7 | همی سکشن و قطع ریشه | 1,100,000 | 1,650,000 | پریو- فک و صورت- اندو | | | 8 | پیوند لثه یک دندان | 2,000,000 | 3,000,000 | پریو | همراه با فلپ، افزایش طول تاج، ژنژیوکتومی و غیره قابل پرداخت نمی باشد. | | 9 | دیستال وج | 900,000 | 1,350,000 | پریو | صرفا در مورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه افزایش طول تاج قابل پرداخت نمی باشد. | | 10 | الکتروسرجری | 700,000 | 910,000 | پریو- پروتز- ارتودنسی | |
| ردیف | پروتز | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | دست دندان | 13,000,000 | 19,500,000 | پروتز | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 2 | نیم دست دندان | 7,500,000 | 11,250,000 | پروتز | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 3 | پلاک کرم کبالت هر فک | 9,000,000 | 13,500,000 | پروتز | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 4 | پروتزآکریلی تا2 دندان (فیلیپر) | 1,800,000 | 2,700,000 | پروتز | | | 5 | پارسیل آکریلی تا 5دندان | 3,000,000 | 4,500,000 | پروتز | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 6 | به ازاء هر دندان اضافه | 300,000 | 450,000 | پروتز | | | 7 | ریلاین هر فک | 1,300,000 | 1,690,000 | پروتز | در صورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد هزینه بر عهده دندانپزشک معالج می باشد. | | 8 | ریبیس هر فک | 1,800,000 | 2,700,000 | پروتز | ضوابط مانند PFM می باشد. | | 9 | تعمیر پروتز شکسته | 1,100,000 | 1,430,000 | پروتز | نیاز به گرافی قبل از درمان دارد. | | 10 | پروتز ثابت PFM هر واحد دندان پایه | 3,100,000 | 4,030,000 | پروتز- ترمیمی | شامل تمام جلسات(تراش و قالبگیری و ساخت تمپ، امتحان فریم، امتحان پرسلن، تحویل موقت و سمان دائم) . نیاز به گرافی پس از تراش و قبل یا پس از سمان دارد . در کلیه درمان های پروتز هزینه لابراتوار لحاظ شده و جداگانه از بیمار دریافت نخواهد شد. | | 11 | پروتز ثابت PFM هر واحد پونتیک | 2,500,000 | 3,250,000 | پروتز- ترمیمی | | | 12 | پست ریختگی | 1,400,000 | 1,820,000 | پروتز- ترمیمی | گرافی قبل و بعد از کار | | 13 | فایبر پست با ترمیم | 1,250,000 | 1,630,000 | پروتز- ترمیمی | هزینه شامل سمان پست و ساخت core می باشد. | | 14 | روکش تمام پرسلن و یا زیرکونیوم | 4,000,000 | 5,200,000 | پروتز- ترمیمی | صرفا در دندان های قدامی. در روکش زیرکونیوم ارائه گرافی قبل و پس از کار | | 15 | مریلند بریج | 3,700,000 | 5,550,000 | پروتز | | | 16 | پرسلن لامینیت | 4,200,000 | 6,300,000 | پروتز- ترمیمی | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 17 | چسباندن روکشهای قدیمی | 200,000 | 200,000 | - | | | 18 | خارج کردن روکشهای قدیمی | 220,000 | 290,000 | پروتز-اندو | | | 19 | خارج کردن بریج قدیمی | 350,000 | 460,000 | پروتز-اندو | | | 20 | خارج کردن هر پین یا پست | 320,000 | 420,000 | پروتز-اندو | | | 21 | نایت گارد نرم | 1,700,000 | 2,210,000 | پروتز | | | 22 | نایت گارد سخت | 1,900,000 | 2,470,000 | پروتز | | | 23 | چسباندن بریج قدیمی | 300,000 | 300,000 | - | |
| ردیف | اطفال | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | کشیدن قدامی (شیری/دائمی) | 260,000 | 340,000 | اطفال | | | 2 | کشیدن خلفی (شیری/دائمی) | 340,000 | 440,000 | اطفال | | | 3 | پالپوتومی شیری | 500,000 | 650,000 | اطفال | | | 4 | پالپکتومی دندان شیری قدامی | 700,000 | 910,000 | اطفال | گرافی قبل و پس از درمان | | 5 | پالپکتومی دندان شیری خلفی | 900,000 | 1,170,000 | اطفال | گرافی قبل و پس از درمان | | 6 | فلوراید تراپی وبروساژهر فک | 350,000 | 460,000 | اطفال | | | 7 | فیشور سیلنت هر دندان | 600,000 | 780,000 | اطفال | تا سه سال پس از رویش قابل پرداخت است. | | 8 | روکش استیل ضد زنگ (s.s.c) | 1,100,000 | 1,430,000 | اطفال | نیاز به گرافی قبل و پس از درمان دارد. | | 9 | ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی | 850,000 | 1,110,000 | اطفال | | | 10 | ترمیم آمالگام دو سطحی | 1,020,000 | 1,320,000 | اطفال | | | 11 | ترمیم آمالگام سه سطحی | 1,150,000 | 1,500,000 | اطفال | | | 12 | ترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی | 950,000 | 1,240,000 | اطفال | | | 13 | ترمیم اچ نوری دو سطحی کلاس سه | 1,100,000 | 1,430,000 | اطفال | | | 14 | ترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار | 1,200,000 | 1,560,000 | اطفال | | | 15 | ترمیم بیلداپ با آمالگام(دندان دائمی) | 1,310,000 | 1,700,000 | اطفال | | | 16 | ترمیم بیلداپ با کامپوزیت نوری(دندان دائمی) | 1,400,000 | 1,830,000 | اطفال | | | 17 | Space Regainer | 2,600,000 | 3,900,000 | اطفال-ارتودنسی | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 18 | (SM) ثابت یک طرفه (بند و لوپ) | 2,500,000 | 3,750,000 | اطفال-ارتودنسی | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 19 | (SM) ثابت دو طرفه (لینگوال آرچ) | 2,800,000 | 4,200,000 | اطفال-ارتودنسی | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 20 | (SM) متحرک | 2,400,000 | 3,600,000 | اطفال-ارتودنسی | پس از تائید دندانپزشک معتمد | | 21 | استریپ هردندان | 250,000 | 330,000 | اطفال-ارتودنسی | |
| ردیف | ارتودنسی | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | پلاک متحرک ارتودنسی هرفک | 6,500,000 | 9,750,000 | ارتودنسی-اطفال | تائید قبل از درمان | | 2 | براکت ثابت هر فک | 16,000,000 | 24,000,000 | ارتودنسی | تائید قبل از درمان | | 3 | ارتودنسی کامل فکین در بیماران ارتو سرجری | 38,400,000 | 57,600,000 | ارتودنسی | تائید قبل از درمان | | 4 | دستگاه عادت شکن | 3,500,000 | 5,250,000 | ارتودنسی-اطفال | تائید قبل از درمان | | 5 | پلاک فانکشنال | 7,400,000 | 11,100,000 | ارتودنسی-اطفال | تائید قبل از درمان | | 6 | تعمیر پلاک ارتودنسی | 600,000 | 600,000 | - | |
| ردیف | ایمپلنت | تعرفه عمومی (ریال) | تعرفه تخصصی (ریال) | متخصص مشمول حق تخصص | توضیحات | | 1 | جراحی یک واحد ایمپلنت (حق الزحمه جراح) | 3,960,000 | 5,148,000 | پریو- فک و صورت | شامل حق العمل جراح، جراحی اول و دوم | | 2 | هزینه خرید یک واحد فیکسچر طبق فاکتور تا سقف | 4,400,000 | 4,400,000 | - | شامل خرید یک واحد فیکسچر، چسباندن label مخصوص ایمپلنت روی سند ارسالی و ارسال فاکتور به نام بیمار | | 3 | هزینه خرید یک واحد هیلینگ طبق فاکتور تا سقف | 1,100,000 | 1,100,000 | - | ارسال فاکتور به نام بیمار | | 4 | پیوند استخوان برای ایمپلنت تاخیری بدون ممبران تا 3 دندان مجاور | 3,800,000 | 4,950,000 | پریو- فک و صورت | شامل کلیه هزینه ها از جمله متریال و دستمزد. ارسال CBCT | | 5 | پیوند استخوان برای ایمپلنت تاخیری با ممبران تا 3 دندان مجاور | 5,080,000 | 6,600,000 | پریو- فک و صورت | | 6 | پیوند استخوان به همراه ایمپلنت جهت پوشش نواقص استخوانی بدون ممبران (یک دندان) | 2,200,000 | 2,860,000 | پریو- فک و صورت | شامل کلیه هزینه ها از جمله متریال و دستمزد | | 7 | پیوند استخوان به همراه ایمپلنت جهت پوشش نواقص استخوانی بدون ممبران (تا سه دندان) | 3,080,000 | 4,000,000 | پریو- فک و صورت | | 8 | پیوند استخوان به همراه ایمپلنت جهت پوشش نواقص استخوانی با ممبران (تا سه دندان) | 4,230,000 | 5,500,000 | پریو- فک و صورت | | 9 | سینوس لیفت به روش close همراه با بیومتریال هر طرف | 2,930,000 | 4,400,000 | پریو- فک و صورت | | | 10 | سینوس لیفت به روش open همراه با بیومتریال هر طرف | 7,330,000 | 11,000,000 | پریو- فک و صورت | | | 11 | پروتز تک واحدی روی هر ایمپلنت | 4,400,000 | 5,720,000 | پروتز | شامل کلیه هزینه ها از جمله لابراتوار و دستمزد | | 12 | هزینه یک واحد آنالوگ، اباتمنت، ایمپرشن کوپینگ و غیره طبق فاکتور تا سقف | 4,400,000 | 4,400,000 | - | ارسال فاکتور به نام بیمار | | 13 | پروتز جایگزین شونده(پونتیک) هر واحد | 3,100,000 | 4,030,000 | پروتز | | | 14 | اور دنچر روی دو واحد ایمپلنت هر فک | 19,000,000 | 28,500,000 | پروتز | شامل کلیه هزینه های مربوط به پروتز از جمله لابراتوار، بار، بال، دستمزد و غیره | | 15 | اور دنچر روی سه واحد ایمپلنت هر فک | 21,670,000 | 32,500,000 | پروتز | | 16 | اور دنچر روی چهار واحد ایمپلنت هر فک | 24,330,000 | 36,500,000 | پروتز | | 17 | ریج اسپلینت هر کوادران | - | 7,000,000 | پریو- فک و صورت | صرفا در بیماران کاندید اوردنچر |
| ردیف | رعایت نکات ذیل الزامی می باشد: | | 1 | رادیوگرافی در حین کار و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد. | | 2 | هزینه خدماتی که نیاز به تائید کارشناس دارند، در صورت عدم تائید غیر قابل پرداخت می باشد. | | 3 | حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد. | | 4 | ارسال رادیوگرافی P.A در روکش های نایلونی صورت گیرد. | | 5 | تعرفه تخصصی فقط به رشته هایی که در ستون مربوطه مشمول تعرفه تخصصی می شوند پرداخت خواهد شد. مثال : در صورت کشیدن دندان توسط متخصص پروتز، تعرفه معادل عمومی محاسبه خواهد شد. | | 6 | اخذ هرگونه اضافه وجهی تحت عناوین مختلف از جمله کیفیت مواد، لابراتوار، دست دندان خارجی و غیره ممنوع و فرانشیز(سهم بیمار) براساس تعرفه های ذیل مبنای پرداختی بیمار خواهد بود. | | 7 | در کلیه درمان های ایمپلنت، تهیه گرافی پانورکس و اخذ تائید دندانپزشک معتمد شرکت سهامی بیمه ایران، قبل از شروع درمان الزامیست. پس از اخذ تائید انجام درمان، ارسال گرافی پس از درمان جهت دریافت هزینه الزامیست. | | 8 | اولویت عقد قرارداد و پرداخت هزینه ایمپلنت به متخصصین پریو و فک و صورت و در پروتز ایمپلنت به متخصصین پروتز می باشد. | | 9 | هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G در حین درمان یا ویزیت بیمار در حین درمان، قابل پرداخت می باشد. | | 10 | هزینه ارتودنسی به همکاران دندانپزشک عمومی فقط در شهرستان هایی که متخصص ارتودنسی وجود ندارد، پرداخت می گردد. | | |
مراجع درمانی طرف قرار داد 
