مراجع درمانی طرف قرار داد مراجع درمانی طرف قرار داد

سدا سدا

مراکز ارائه خدمات مراکز ارائه خدمات

تعرفه ها و بخشنامه ها تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران


تاریخ: ۱۳۹۳/۰۴/۲۳
شماره: 291649/93
موضوع: تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران
زمان اجرا: از تاریخ 01/03/1393 لغایت 01/03/1394
مخاطبین: دندانپزشکان، کلینیک های دندانپزشکی و درمانگاه های طرف قرارداد شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی 
ترمیم های آمالگام 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 یک سطحی(کلاس یک) 000ر550 000ر720  
2 دو سطحی ( کلاس دو ) 000ر680 000ر900  
3 سه سطحی M.o.D 000ر750 000ر000ر1  
4 کلاس پنج( ناحیه طوق ) 000ر550 000ر720  
5 پین داخل عاج 000ر130 000ر170  حداکثر 3 عدد در هر دندان
6 پین داخل کانال 000ر156 000ر200   برای هر دندان متناسب با تعداد کانال و 
حداکثر 2 عدد پین
7 بیلد آپ آمالگام 000ر860 000ر120ر1   شامل ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده و یادندان های اندو شده قدامی کلاس چهار می باشد.

ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 یک سطحی، کلاس پنج 000ر570 000ر750  
2 دو سطحی، کلاس سه 000ر730 000ر950  
3 سه سطحی، کلاس چهار 000ر850 000ر120ر1  
4 بیلد آپ کامپوزیت 000ر940 000ر310ر1   شامل ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده و یا دندان های اندو شده قدامی کلاس چهار
5 اینله و آنله چینی 000ر950ر1 000ر900ر2   رادیوگرافی قبل و پس از درمان
6 لامینت چینی 000ر180ر3 000ر150ر4   تائید دندانپزشک معتمد
7 کامپوزیت ونیر 000ر000ر1 000ر300ر1   صرفا جهت دندان های قدامی و درمانی، پوشش کامل سطح لیبیال
8 اسپلینت هر دندان 000ر260 000ر340   صرفا جهت دندان های تروماتیزه و لق
9 خارج کردن هر پین یا پست 000ر250 000ر300  
10 فایبر پست + ترمیم 000ر100ر1 000ر430ر1 هزینه شامل(سمان post و ساخت core)
11 مریلند بریج 000ر150ر3 000ر100ر4  
12 FRC 000ر420ر3 000ر440ر4   صرفا جهت دندان های قدامی
13 روکش تمام پرسلن و زیرکونیوم 000ر150ر3 000ر250ر4   صرفا جهت دندان های قدامی
ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
14 پروتز PFM هر واحد پایه 000ر520ر2 000ر550ر3   ارائه رادیوگرافی 2 واحد و بیشتر 
هزینه شامل لابراتوار، روکش موقت و چسباندن و غیره
15 هر واحد پونتیک 000ر000ر2 000ر600ر2  
  • جهت ترمیم بیش از 5 واحد دندان، ارسال رادیوگرافی O.P.G قبل و پس از درمان الزامی می باشد. 
     
  • در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر، یک سطح اضافه می شود.

بخش جراحی فک و صورت 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 کشیدن دندان دائمی قدامی 000ر300 000ر420  
2 کشیدن دندان دائمی خلفی 000ر340 000ر475  
3 کشیدن دندان عقل معمولی 000ر425 000ر600  
4 کشیدن دندان نهفته در نسج نرم 000ر850 000ر200ر1 اگر نیاز به فلپ نسج نرم و بخیه موضع باشد، هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 
ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
5 کشیدن دندان نهفته در نسج سخت 000ر450ر1 000ر000ر2 اگر نیاز به فلپ نسج نرم برداشت استخوان و بخیه موضع باشد، هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
6 فرنکتومی 000ر765 000ر000ر1   ناحیه مورد عمل بایستی ذکر شود.
7 درمان درای ساکت هر جلسه 000ر102 000ر140   حداکثر تا سه جلسه قابل قبول است.
8 10. رزکسیون اپیکال یک ریشه ای 
دو ریشه ای
سه ریشه ای		 000ر275ر1
000ر650ر1
000ر800ر1		 000ر650ر1
000ر820ر1
000ر000ر2		 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
9 تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان 000ر800ر1 000ر300ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
10 درناژ آبسه داخل دهان 000ر238 000ر310  
11 جاانداختن در رفتگی مفصل 000ر200 000ر260  
12 آلوئولوپلاستی نیم فک 000ر850 000ر200ر1   همراه با کشیدن پرداخت نمی شود. فقط قبل از انجام پروتز کامل
13 اکسپوزدندان 000ر200ر1 000ر400ر1   همراه با چسباندن براکت پرداخت نمی شود.
14 بستن سینوس 000ر200ر1 000ر700ر1  
15 وستیبولوپلاستی نیم فک 000ر530ر1 000ر800ر1   پیش از انجام پروتز متحرک
16 همی سکشن و قطع ریشه 000ر900 000ر250ر1  
17 بخیه هر ناحیه 000ر119 000ر155   در هر کوادرانت، فقط هزینه بخیه یک ناحیه پرداخت می گردد. بخیه صرفا بعنوان یک عمل مستقل پرداخت می گردد و همراه با جراحی های دهان و دندان قابل پرداخت نمی باشد.
18 برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم 000ر765 000ر400ر1  ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
19 آمپوتاسیون ریشه 000ر235ر1 000ر750ر1  
20 بیوپسی از نسج نرم 000ر800 000ر000ر1  
21 بیوپسی از نسج سخت 000ر275ر1 000ر650ر1  

بخش اطفال 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 کشیدن دندان شیری قدامی 000ر195 000ر270  
2 کشیدن دندان شیری خلفی 000ر230 000ر310  
3 پالپتومی دندان شیری 000ر350 000ر450  
4 پالپکتومی دندان شیری
قدامی
خلفی
000ر455
000ر650
000ر600
000ر850
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
5 روکش استیل s.s.c 000ر850 000ر100ر1  
6 ساختن دستگاه ارتودنسی با پیچ هر فک 000ر640ر3 000ر700ر4 تائید دندانپزشک معتمد
7 دستگاه های عادت شکن 000ر875ر2 000ر900ر3 تائید دندانپزشک معتمد
8 پلاک فانکشنال 000ر737ر3 000ر200ر5 تائید دندانپزشک معتمد
9 فلورایدتراپی و بروساژ هر فک 000ر260 000ر330   هر 6 ماه و تا 14 سالگی
10 فیشور سیلنت هر دندان 000ر340 000ر440  تا سه سال پس از رویش دندان
11 استریپ هردندان 000ر170 000ر220  
12 ترمیم با آمالگام یک سطحی یا کلاس پنج 000ر550 000ر720  
13 ترمیم با آمالگام دو سطحی 000ر690 000ر900  
14 ترمیم با آمالگام سه سطحی 000ر780 000ر000ر1  
15 ترمیم کامپوزیت یک سطحی یا کلاس پنج 000ر570 000ر790  
16 ترمیم کامپوزیت دو سطحی یا کلاس سه 000ر730 000ر000ر1  
17 ترمیم کامپوزیت سه سطحی یا کلاس چهار 000ر850 000ر120ر1  
18 آپکسوژنزسیس ( هر دندان ) 000ر650 000ر840  ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
19 آپکسیفیکیشن (هر ریشه) (دندان دائمی) 000ر600 000ر780 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
20 Space Regainer 000ر200ر2 000ر800ر2 تائید دندانپزشک معتمد
21 Space Maintainer ثابت یک طرفه (بند و لوپ) 000ر000ر2 000ر600ر2 تائید دندانپزشک معتمد
22 Space Maintainer ثابت دو طرفه (لینگوال آرچ) 000ر200ر2 000ر860ر2  تائید دندانپزشک معتمد
23 Space Maintainer متحرک 000ر900ر1 000ر400ر2  تائید دندانپزشک معتمد

بخش پروتز دندانی 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان 000ر100ر2 000ر800ر2  
2 اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق 000ر200 000ر260  
3 فیلیپر یک یا دو دندان 000ر500ر1 000ر000ر2  
4 پلاک کروم کبالت هر فک 000ر000ر7 000ر100ر9 تائید دندانپزشک معتمد
5 دست دندان مصنوعی دو فک 000ر800ر10 000ر120ر15 تائید دندانپزشک معتمد
6 نیم دست دندان مصنوعی 000ر100ر6 000ر600ر8 تائید دندانپزشک معتمد
7 تعمیر پروتز شکسته 000ر900 000ر100ر1  
8 ریلاین 000ر975 000ر300ر1   در صورتیکه دست دندان قبل از یک سال نیاز به ریلاین داشته باشد به عهده دندانپزشک معالج می باشد.
9 ریبیس 000ر620ر1 000ر100ر2  
10 هر واحد روکش P.F.M 000ر520ر2 000ر550ر3   شامل 5 جلسه(تراش،قالبگیری،ساخت روکش موقت، ترمیم و لابراتوار می باشد.)
ارائه رادیوگرافی 2 واحد و بیشتر
11 pontic هر عدد 000ر000ر2 000ر600ر2  
12 پست ریختگی هر واحد 000ر080ر1 000ر510ر1  ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
13 روکش تمام پرسلن و زیرکونیوم 000ر150ر3 000ر250ر4  صرفا جهت دندان های قدامی
ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
14 اینله و آنله چینی 000ر950ر1 000ر900ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
15 F.R.C 000ر420ر3 000ر440ر4  
صرفا جهت دندان های قدامی 
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
16 لامینیت پرسلن 000ر180ر3 000ر150ر4  تائید دندانپزشک معتمد
17 چسباندن روکش هر واحد 000ر180 000ر235  
18 خارج کردن روکش هر واحد 000ر198 000ر260  
19 مریلند بریج 000ر150ر3 000ر100ر4  
20 فایبر پست+ ترمیم 000ر100ر1 000ر430ر1   هزینه شامل(سمان POST و ساخت CORE)
21 خارج کردن پین یا پست از کانال 000ر250 000ر300  
22 خارج کردن بریج قدیمی 000ر270 000ر350  
23 چسباندن بریج قدیمی 000ر250 000ر320  
24 نایت گارد نرم 000ر250ر1 000ر600ر1  
25 نایت گارد سخت 000ر430ر1 000ر850ر1  

بخش جراحی لثه 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان 000ر430ر1 000ر950ر1  
2 جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان 000ر500ر1 000ر950ر1  همراه با ژنژیوکتومی ، فلپ و افزایش طول تاج پرداخت نمی باشد.
3 جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی 000ر200ر1 000ر560ر1  
4 جراحی افزایش طول تاج همراه با فلپ 000ر960 000ر250ر1  
5 جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان 000ر480 000ر625  
6 اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان 000ر260 000ر340  
7 فرنکتومی 000ر765 000ر000ر1  
8 دیستال وج 000ر715 000ر930  صرفا در مورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه با افزایش طول تاج قابل پرداخت نمی باشد.
9 همی سکشن و قطع ریشه 000ر900 000ر250ر1  
10 ژنژیوکتومی 4/1 دهان 000ر000ر1 000ر300ر1  همراه با فلپ و پیوند لثه قابل پرداخت نمی باشد.
11 جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان 000ر550ر1 000ر150ر2  
12 جرم گیری یک فک 000ر300 000ر420  در صورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی، 50% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است
13 جرم گیری دو فک 000ر500 000ر750  در صورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی، 50% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است.
14 برو ساژ هر فک 000ر70 000ر100  
15 آمپوتاسیون ریشه ( هر ریشه ) 000ر235ر1 000ر750ر1  
16 بیوپسی از نسج نرم 000ر800 000ر000ر1  
17 بیوپسی از نسج سخت 000ر275ر1 000ر650ر1  
18 آلوئوپلاستی هر نیم فک 000ر850 000ر200ر1  صرفا جهت اصلاح ریج در ناحیه بی دندانی قبل از درمان پروتز متحرک
19 جراحی دندان نهفته در نسج سخت 000ر450ر1 000ر000ر2  نیاز به فلپ نسج نرم و برداشتن استخوان و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه لحاظ شده
رادیوگرافی قبل و پس از درمان
20 جراحی دندان نهفته در نسج نرم 000ر850 000ر200ر1  نیاز به فلپ نسج نرم و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه لحاظ شده
رادیوگرافی قبل و پس از درمان
21 بخیه هر ناحیه 000ر119 000ر155  

بخش ریشه دندان 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 پالپوتومی 000ر350 000ر450  ارجاع به متخصص
2 درمان ریشه دندان یک کانال 000ر780 000ر000ر1  ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
3 درمان ریشه دندان دو کانال 000ر275ر1 000ر780ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
4 درمان ریشه دندان سه کانال 000ر700ر1 000ر550ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
5 درمان ریشه دندان هفت(یک کانال) 000ر850 000ر100ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
6 درمان ریشه دندان هفت (دو کانال) 000ر400ر1 000ر820ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
7 درمان ریشه دندان هفت (سه کانال) 000ر870ر1 000ر600ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
8 درمان ریشه دندان هشت (یک کانال) 000ر935 000ر200ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
9 درمان ریشه دندان هشت (دو کانال) 000ر530ر1 000ر000ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
10 درمان ریشه دندان هشت (سه کانال) 000ر000ر2 000ر800ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
11 درمان ریشه دندان هر کانال اضافه 000ر255 000ر330 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
12 درمان ریشه مجدد یک کانال 000ر890 000ر150ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
13 درمان ریشه مجدد دو کانال 000ر440ر1 000ر870ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
14 درمان ریشه مجدد سه کانال 000ر920ر1 000ر800ر2  ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
15 درمان ریشه مجدد چهار کانال 000ر240ر2 000ر900ر2  ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
16 درمان ریشه مجدد دندان هفت(یک کانال) 000ر980 000ر270ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
17 درمان ریشه مجدد دندان هفت(دوکانال) 000ر580ر1 000ر000ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
18 درمان ریشه مجدد دندان هفت(سه کانال) 000ر100ر2 000ر700ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
19 درمان ریشه مجدد دندان هشت (یک کانال) 000ر000ر1 000ر300ر1  ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
20 درمان ریشه مجدد دندان هشت (دوکانال) 000ر720ر1 000ر230ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
21 درمان ریشه مجدد دندان هشت (سه کانال) 000ر300ر2 000ر000ر3 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
22 درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه 000ر264 000ر340 ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
23 رزکسیون اپیکال دندان یک ریشه 000ر275ر1 000ر650ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
24 رزکسیون اپیکال دندان دو ریشه 000ر650ر1 000ر820ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
25 رزکسیون اپیکال دندان سه ریشه 000ر800ر1 000ر000ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
26 رتروگرید هرریشه علاوه بر رزکسیون 000ر255 000ر330 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
27 آپکسوژنزسیس ( هر دندان) 000ر650 000ر840  
28 آپکسیفیکیشن (هر ریشه) 000ر600 000ر780 هزینه کل جلسات می باشد.
29 خارج کردن هر پین یا پست 000ر250 000ر300  
30 درمان پرفوراسیون با MTA 000ر640 000ر890 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
31 پرکردن کانال با MTA 000ر000ر1 000ر430ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
  • تائید تعداد کانال ها ،منوط به مشخص بودن آنها در گرافی های ضمیمه می باشد.

بخش ارتودنسی 


ردیف نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1 ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت 000ر760ر25 000ر800ر36 تائید دندانپزشک معتمد
2 ارتودنسی هر فک با دستگاه ثابت 000ر880ر12 000ر400ر18 تائید دندانپزشک معتمد
3 ارتودنسی هردو فک با جراحی در بیماران اتو سرجری - 000ر000ر38 تائید دندانپزشک معتمد
4 ارتودنسی هر فک با پلاک متحرک 000ر393ر5 000ر700ر7 تائید دندانپزشک معتمد
5 ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت R. P .E 000ر955ر24 000ر000ر33 تائید دندانپزشک معتمد
6 تعمیر پلاک ارتودنسی 000ر460 000ر540  تائید دندانپزشک معتمد
7 پلاک عادت شکن 000ر875ر2 000ر900ر3  تائید دندانپزشک معتمد
8 پلاک فانکشنال 000ر737ر3 000ر200ر5  تائید دندانپزشک معتمد

  • هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G در حین درمان یا ویزیت بیماردر حین درمان، قابل پرداخت می باشد.
  • هزینه ارتودنسی به همکاران دندانپزشک عمومی فقط در شهرستانهایی که متخصص ارتودنسی نیست، پرداخت می گردد.
  • ریتینر ثابت و متحرک بعد از درمان ارتو ثابت جزو درمان بوده و قابل پرداخت نمی باشد.
  • در مورد بیماران، ارتوسرجری شامل کلیه درمانهای قبل و بعد از جراحی می گردد.

رعایت نکات ذیل توصیه می گردد: 
1- رادیوگرافی قبل و در حین درمان با گوتا یا فایل، بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپوتومی محاسبه می گردد.. 
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد. 
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد. 
4- برای خدمات تخصصی و پیچیده، اولویت در شهرهای بزرگ با متخصصین می باشد.
5- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد. 
6- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها برای متخصصین، تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد. 
7- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد. 
8-ویزیت همراه خدمت ارائه شده در یک روز، پرداخت نمی گردد.

رادیوگرافی 


ردیف نام خدمت مبلغ به ریال
1 رادیوگرافی پری اپیکال 000ر135
2 رادیوگرافی آکلوزال 000ر224
3 رادیوگرافی پانورکس 000ر330
4 رادیوگرافی سفالومتری 000ر330
5 ویزیت عمومی 000ر120
6 ویزیت متخصص 000ر160

 
شماره شناسه: 6004786
امضاءکنندگان:
معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص ذاکری نژاد، دکتر یاوری
رونوشت: