مراجع درمانی طرف قرار داد

سدا

مراکز ارائه خدمات

تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران

تاریخ:

۱۳۹۳/۰۴/۲۳

شماره:

291649/93

موضوع:

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران

زمان اجرا:

از تاریخ 01/03/1393 لغایت 01/03/1394

مخاطبین:

دندانپزشکان، کلینیک های دندانپزشکی و درمانگاه های طرف قرارداد شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی
ترمیم های آمالگام

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	یک سطحی(کلاس یک)	000ر550	000ر720
2	دو سطحی ( کلاس دو )	000ر680	000ر900
3	سه سطحی M.o.D	000ر750	000ر000ر1
4	کلاس پنج( ناحیه طوق )	000ر550	000ر720
5	پین داخل عاج	000ر130	000ر170	حداکثر 3 عدد در هر دندان
6	پین داخل کانال	000ر156	000ر200	برای هر دندان متناسب با تعداد کانال و حداکثر 2 عدد پین
7	بیلد آپ آمالگام	000ر860	000ر120ر1	شامل ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده و یادندان های اندو شده قدامی کلاس چهار می باشد.

ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	یک سطحی، کلاس پنج	000ر570	000ر750
2	دو سطحی، کلاس سه	000ر730	000ر950
3	سه سطحی، کلاس چهار	000ر850	000ر120ر1
4	بیلد آپ کامپوزیت	000ر940	000ر310ر1	شامل ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده و یا دندان های اندو شده قدامی کلاس چهار
5	اینله و آنله چینی	000ر950ر1	000ر900ر2	رادیوگرافی قبل و پس از درمان
6	لامینت چینی	000ر180ر3	000ر150ر4	تائید دندانپزشک معتمد
7	کامپوزیت ونیر	000ر000ر1	000ر300ر1	صرفا جهت دندان های قدامی و درمانی، پوشش کامل سطح لیبیال
8	اسپلینت هر دندان	000ر260	000ر340	صرفا جهت دندان های تروماتیزه و لق
9	خارج کردن هر پین یا پست	000ر250	000ر300
10	فایبر پست + ترمیم	000ر100ر1	000ر430ر1	هزینه شامل(سمان post و ساخت core)
11	مریلند بریج	000ر150ر3	000ر100ر4
12	FRC	000ر420ر3	000ر440ر4	صرفا جهت دندان های قدامی
13	روکش تمام پرسلن و زیرکونیوم	000ر150ر3	000ر250ر4	صرفا جهت دندان های قدامی ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
14	پروتز PFM هر واحد پایه	000ر520ر2	000ر550ر3	ارائه رادیوگرافی 2 واحد و بیشتر هزینه شامل لابراتوار، روکش موقت و چسباندن و غیره
15	هر واحد پونتیک	000ر000ر2	000ر600ر2

جهت ترمیم بیش از 5 واحد دندان، ارسال رادیوگرافی O.P.G قبل و پس از درمان الزامی می باشد.
در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر، یک سطح اضافه می شود.

بخش جراحی فک و صورت

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	کشیدن دندان دائمی قدامی	000ر300	000ر420
2	کشیدن دندان دائمی خلفی	000ر340	000ر475
3	کشیدن دندان عقل معمولی	000ر425	000ر600
4	کشیدن دندان نهفته در نسج نرم	000ر850	000ر200ر1	اگر نیاز به فلپ نسج نرم و بخیه موضع باشد، هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
5	کشیدن دندان نهفته در نسج سخت	000ر450ر1	000ر000ر2	اگر نیاز به فلپ نسج نرم برداشت استخوان و بخیه موضع باشد، هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
6	فرنکتومی	000ر765	000ر000ر1	ناحیه مورد عمل بایستی ذکر شود.
7	درمان درای ساکت هر جلسه	000ر102	000ر140	حداکثر تا سه جلسه قابل قبول است.
8	10. رزکسیون اپیکال یک ریشه ای دو ریشه ای سه ریشه ای	000ر275ر1 000ر650ر1 000ر800ر1	000ر650ر1 000ر820ر1 000ر000ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
9	تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان	000ر800ر1	000ر300ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
10	درناژ آبسه داخل دهان	000ر238	000ر310
11	جاانداختن در رفتگی مفصل	000ر200	000ر260
12	آلوئولوپلاستی نیم فک	000ر850	000ر200ر1	همراه با کشیدن پرداخت نمی شود. فقط قبل از انجام پروتز کامل
13	اکسپوزدندان	000ر200ر1	000ر400ر1	همراه با چسباندن براکت پرداخت نمی شود.
14	بستن سینوس	000ر200ر1	000ر700ر1
15	وستیبولوپلاستی نیم فک	000ر530ر1	000ر800ر1	پیش از انجام پروتز متحرک
16	همی سکشن و قطع ریشه	000ر900	000ر250ر1
17	بخیه هر ناحیه	000ر119	000ر155	در هر کوادرانت، فقط هزینه بخیه یک ناحیه پرداخت می گردد. بخیه صرفا بعنوان یک عمل مستقل پرداخت می گردد و همراه با جراحی های دهان و دندان قابل پرداخت نمی باشد.
18	برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم	000ر765	000ر400ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
19	آمپوتاسیون ریشه	000ر235ر1	000ر750ر1
20	بیوپسی از نسج نرم	000ر800	000ر000ر1
21	بیوپسی از نسج سخت	000ر275ر1	000ر650ر1

بخش اطفال

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	کشیدن دندان شیری قدامی	000ر195	000ر270
2	کشیدن دندان شیری خلفی	000ر230	000ر310
3	پالپتومی دندان شیری	000ر350	000ر450
4	پالپکتومی دندان شیری قدامی خلفی	000ر455 000ر650	000ر600 000ر850	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
5	روکش استیل s.s.c	000ر850	000ر100ر1
6	ساختن دستگاه ارتودنسی با پیچ هر فک	000ر640ر3	000ر700ر4	تائید دندانپزشک معتمد
7	دستگاه های عادت شکن	000ر875ر2	000ر900ر3	تائید دندانپزشک معتمد
8	پلاک فانکشنال	000ر737ر3	000ر200ر5	تائید دندانپزشک معتمد
9	فلورایدتراپی و بروساژ هر فک	000ر260	000ر330	هر 6 ماه و تا 14 سالگی
10	فیشور سیلنت هر دندان	000ر340	000ر440	تا سه سال پس از رویش دندان
11	استریپ هردندان	000ر170	000ر220
12	ترمیم با آمالگام یک سطحی یا کلاس پنج	000ر550	000ر720
13	ترمیم با آمالگام دو سطحی	000ر690	000ر900
14	ترمیم با آمالگام سه سطحی	000ر780	000ر000ر1
15	ترمیم کامپوزیت یک سطحی یا کلاس پنج	000ر570	000ر790
16	ترمیم کامپوزیت دو سطحی یا کلاس سه	000ر730	000ر000ر1
17	ترمیم کامپوزیت سه سطحی یا کلاس چهار	000ر850	000ر120ر1
18	آپکسوژنزسیس ( هر دندان )	000ر650	000ر840	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
19	آپکسیفیکیشن (هر ریشه) (دندان دائمی)	000ر600	000ر780	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
20	Space Regainer	000ر200ر2	000ر800ر2	تائید دندانپزشک معتمد
21	Space Maintainer ثابت یک طرفه (بند و لوپ)	000ر000ر2	000ر600ر2	تائید دندانپزشک معتمد
22	Space Maintainer ثابت دو طرفه (لینگوال آرچ)	000ر200ر2	000ر860ر2	تائید دندانپزشک معتمد
23	Space Maintainer متحرک	000ر900ر1	000ر400ر2	تائید دندانپزشک معتمد

بخش پروتز دندانی

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان	000ر100ر2	000ر800ر2
2	اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق	000ر200	000ر260
3	فیلیپر یک یا دو دندان	000ر500ر1	000ر000ر2
4	پلاک کروم کبالت هر فک	000ر000ر7	000ر100ر9	تائید دندانپزشک معتمد
5	دست دندان مصنوعی دو فک	000ر800ر10	000ر120ر15	تائید دندانپزشک معتمد
6	نیم دست دندان مصنوعی	000ر100ر6	000ر600ر8	تائید دندانپزشک معتمد
7	تعمیر پروتز شکسته	000ر900	000ر100ر1
8	ریلاین	000ر975	000ر300ر1	در صورتیکه دست دندان قبل از یک سال نیاز به ریلاین داشته باشد به عهده دندانپزشک معالج می باشد.
9	ریبیس	000ر620ر1	000ر100ر2
10	هر واحد روکش P.F.M	000ر520ر2	000ر550ر3	شامل 5 جلسه(تراش،قالبگیری،ساخت روکش موقت، ترمیم و لابراتوار می باشد.) ارائه رادیوگرافی 2 واحد و بیشتر
11	pontic هر عدد	000ر000ر2	000ر600ر2
12	پست ریختگی هر واحد	000ر080ر1	000ر510ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
13	روکش تمام پرسلن و زیرکونیوم	000ر150ر3	000ر250ر4	صرفا جهت دندان های قدامی ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
14	اینله و آنله چینی	000ر950ر1	000ر900ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان
15	F.R.C	000ر420ر3	000ر440ر4	صرفا جهت دندان های قدامی ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
16	لامینیت پرسلن	000ر180ر3	000ر150ر4	تائید دندانپزشک معتمد
17	چسباندن روکش هر واحد	000ر180	000ر235
18	خارج کردن روکش هر واحد	000ر198	000ر260
19	مریلند بریج	000ر150ر3	000ر100ر4
20	فایبر پست+ ترمیم	000ر100ر1	000ر430ر1	هزینه شامل(سمان POST و ساخت CORE)
21	خارج کردن پین یا پست از کانال	000ر250	000ر300
22	خارج کردن بریج قدیمی	000ر270	000ر350
23	چسباندن بریج قدیمی	000ر250	000ر320
24	نایت گارد نرم	000ر250ر1	000ر600ر1
25	نایت گارد سخت	000ر430ر1	000ر850ر1

بخش جراحی لثه

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان	000ر430ر1	000ر950ر1
2	جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان	000ر500ر1	000ر950ر1	همراه با ژنژیوکتومی ، فلپ و افزایش طول تاج پرداخت نمی باشد.
3	جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی	000ر200ر1	000ر560ر1
4	جراحی افزایش طول تاج همراه با فلپ	000ر960	000ر250ر1
5	جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان	000ر480	000ر625
6	اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان	000ر260	000ر340
7	فرنکتومی	000ر765	000ر000ر1
8	دیستال وج	000ر715	000ر930	صرفا در مورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه با افزایش طول تاج قابل پرداخت نمی باشد.
9	همی سکشن و قطع ریشه	000ر900	000ر250ر1
10	ژنژیوکتومی 4/1 دهان	000ر000ر1	000ر300ر1	همراه با فلپ و پیوند لثه قابل پرداخت نمی باشد.
11	جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان	000ر550ر1	000ر150ر2
12	جرم گیری یک فک	000ر300	000ر420	در صورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی، 50% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است
13	جرم گیری دو فک	000ر500	000ر750	در صورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی، 50% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است.
14	برو ساژ هر فک	000ر70	000ر100
15	آمپوتاسیون ریشه ( هر ریشه )	000ر235ر1	000ر750ر1
16	بیوپسی از نسج نرم	000ر800	000ر000ر1
17	بیوپسی از نسج سخت	000ر275ر1	000ر650ر1
18	آلوئوپلاستی هر نیم فک	000ر850	000ر200ر1	صرفا جهت اصلاح ریج در ناحیه بی دندانی قبل از درمان پروتز متحرک
19	جراحی دندان نهفته در نسج سخت	000ر450ر1	000ر000ر2	نیاز به فلپ نسج نرم و برداشتن استخوان و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه لحاظ شده رادیوگرافی قبل و پس از درمان
20	جراحی دندان نهفته در نسج نرم	000ر850	000ر200ر1	نیاز به فلپ نسج نرم و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه لحاظ شده رادیوگرافی قبل و پس از درمان
21	بخیه هر ناحیه	000ر119	000ر155

بخش ریشه دندان

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	پالپوتومی	000ر350	000ر450	ارجاع به متخصص
2	درمان ریشه دندان یک کانال	000ر780	000ر000ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
3	درمان ریشه دندان دو کانال	000ر275ر1	000ر780ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
4	درمان ریشه دندان سه کانال	000ر700ر1	000ر550ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
5	درمان ریشه دندان هفت(یک کانال)	000ر850	000ر100ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
6	درمان ریشه دندان هفت (دو کانال)	000ر400ر1	000ر820ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
7	درمان ریشه دندان هفت (سه کانال)	000ر870ر1	000ر600ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
8	درمان ریشه دندان هشت (یک کانال)	000ر935	000ر200ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
9	درمان ریشه دندان هشت (دو کانال)	000ر530ر1	000ر000ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
10	درمان ریشه دندان هشت (سه کانال)	000ر000ر2	000ر800ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
11	درمان ریشه دندان هر کانال اضافه	000ر255	000ر330	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
12	درمان ریشه مجدد یک کانال	000ر890	000ر150ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
13	درمان ریشه مجدد دو کانال	000ر440ر1	000ر870ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
14	درمان ریشه مجدد سه کانال	000ر920ر1	000ر800ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
15	درمان ریشه مجدد چهار کانال	000ر240ر2	000ر900ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
16	درمان ریشه مجدد دندان هفت(یک کانال)	000ر980	000ر270ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
17	درمان ریشه مجدد دندان هفت(دوکانال)	000ر580ر1	000ر000ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
18	درمان ریشه مجدد دندان هفت(سه کانال)	000ر100ر2	000ر700ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
19	درمان ریشه مجدد دندان هشت (یک کانال)	000ر000ر1	000ر300ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
20	درمان ریشه مجدد دندان هشت (دوکانال)	000ر720ر1	000ر230ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
21	درمان ریشه مجدد دندان هشت (سه کانال)	000ر300ر2	000ر000ر3	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
22	درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه	000ر264	000ر340	ارائه رادیوگرافی قبل و حین کار با گوتا یا فایل
23	رزکسیون اپیکال دندان یک ریشه	000ر275ر1	000ر650ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
24	رزکسیون اپیکال دندان دو ریشه	000ر650ر1	000ر820ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
25	رزکسیون اپیکال دندان سه ریشه	000ر800ر1	000ر000ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
26	رتروگرید هرریشه علاوه بر رزکسیون	000ر255	000ر330	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
27	آپکسوژنزسیس ( هر دندان)	000ر650	000ر840
28	آپکسیفیکیشن (هر ریشه)	000ر600	000ر780	هزینه کل جلسات می باشد.
29	خارج کردن هر پین یا پست	000ر250	000ر300
30	درمان پرفوراسیون با MTA	000ر640	000ر890	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
31	پرکردن کانال با MTA	000ر000ر1	000ر430ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان

تائید تعداد کانال ها ،منوط به مشخص بودن آنها در گرافی های ضمیمه می باشد.

بخش ارتودنسی

ردیف	نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1	ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت	000ر760ر25	000ر800ر36	تائید دندانپزشک معتمد
2	ارتودنسی هر فک با دستگاه ثابت	000ر880ر12	000ر400ر18	تائید دندانپزشک معتمد
3	ارتودنسی هردو فک با جراحی در بیماران اتو سرجری	-	000ر000ر38	تائید دندانپزشک معتمد
4	ارتودنسی هر فک با پلاک متحرک	000ر393ر5	000ر700ر7	تائید دندانپزشک معتمد
5	ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت R. P .E	000ر955ر24	000ر000ر33	تائید دندانپزشک معتمد
6	تعمیر پلاک ارتودنسی	000ر460	000ر540	تائید دندانپزشک معتمد
7	پلاک عادت شکن	000ر875ر2	000ر900ر3	تائید دندانپزشک معتمد
8	پلاک فانکشنال	000ر737ر3	000ر200ر5	تائید دندانپزشک معتمد

هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G در حین درمان یا ویزیت بیماردر حین درمان، قابل پرداخت می باشد.
هزینه ارتودنسی به همکاران دندانپزشک عمومی فقط در شهرستانهایی که متخصص ارتودنسی نیست، پرداخت می گردد.
ریتینر ثابت و متحرک بعد از درمان ارتو ثابت جزو درمان بوده و قابل پرداخت نمی باشد.
در مورد بیماران، ارتوسرجری شامل کلیه درمانهای قبل و بعد از جراحی می گردد.

رعایت نکات ذیل توصیه می گردد:
1- رادیوگرافی قبل و در حین درمان با گوتا یا فایل، بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپوتومی محاسبه می گردد..
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد.
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد.
4- برای خدمات تخصصی و پیچیده، اولویت در شهرهای بزرگ با متخصصین می باشد.
5- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد.
6- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها برای متخصصین، تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد.
7- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد.
8-ویزیت همراه خدمت ارائه شده در یک روز، پرداخت نمی گردد.

رادیوگرافی

ردیف	نام خدمت	مبلغ به ریال
1	رادیوگرافی پری اپیکال	000ر135
2	رادیوگرافی آکلوزال	000ر224
3	رادیوگرافی پانورکس	000ر330
4	رادیوگرافی سفالومتری	000ر330
5	ویزیت عمومی	000ر120
6	ویزیت متخصص	000ر160

شماره شناسه:

6004786

امضاءکنندگان:

معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص ذاکری نژاد، دکتر یاوری

رونوشت: