تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران


تاریخ: ۱۳۹۱/۱۱/۲۸
شماره: 91/894050
موضوع: تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران
زمان اجرا: از تاریخ 01/12/1391 لغایت 01/12/1392
مخاطبین: دندانپزشکان و درمانگاه های طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی 
ترمیم های آمالگام 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2.یک سطحی(کلاس یک) 000ر430 000ر600  
3.دو سطحی ( کلاس دو ) 000ر520 000ر740  
4. سه سطحی M.o.D 000ر580 000ر810  
5. کلاس پنج( ناحیه طوق ) 000ر300 000ر440  
6. پین داخل عاج 500ر110 000ر160  
7. پین داخل کانال 000ر130 000ر180  
8. بیلد آپ آمالگام 000ر690 000ر970  
9. pulp cap 000ر180 000ر240  


ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر 

1 .یک سطحی (صرفا دندان های خلفی) 000ر500 000ر700  
2. دو سطحی (صرفا دندان های خلفی) 000ر610 000ر850  
3. سه سطحی (صرفا دندان های خلفی) 000ر690 000ر970  
4. کلاس سه (دندان های قدامی) 000ر560 000ر780  
5. کلاس چهار (دندان های قدامی) 000ر610 000ر850  
6. کلاس پنج 000ر440 000ر630  
7. بیلد آپ کامپوزیت 000ر810 000ر200ر1  
8. اینله و آنله کامپوزیت 000ر860ر1 000ر600ر2  
9. بریج F . R . C 000ر180ر3 000ر400ر4  
10. لامینت چینی 000ر500ر2 000ر640ر3 تائید دندانپزشک معتمد
11. فایبر پست 000ر530 000ر740  
12. کامپوزیت ونیر 000ر750 000ر000ر1  
13. خارج کردن پین 000ر180 000ر230  
14. بستن دیاستم قدامی 000ر780 000ر100ر1  
15. مریلند بریج 000ر600ر2 000ر640ر3  
16. اسپلینت هر دندان 000ر200 000ر310  


بخش جراحی فک و صورت 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2..کشیدن دندان دائمی قدامی 000ر230 000ر325  
3. کشیدن دندان دائمی خلفی 000ر310 000ر400  
4. کشیدن دندان عقل معمولی 000ر370 000ر530  
5. کشیدن دندان نهفته در نسج نرم 000ر740 000ر000ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. کشیدن دندان نهفته در نسج سخت 000ر170ر1 000ر750ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
7. کشیدن دندان شیری
قدامی
خلفی

000ر195
000ر230

000ر270
000ر310
 
8. فرنکتومی 000ر675 000ر935  
9. درمان درای ساکت هر جلسه 000ر100 000ر140  
10. رزکسیون دندان خلفی یک ریشه ای 
دو ریشه ای
سه ریشه ای
-
-
-
000ر240ر1
000ر490ر1
000ر710ر1
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
11. تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان - 000ر000ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
12. درناژ آبسه داخل دهان 000ر225 000ر310  
13. درناژ آبسه خارج دهان با درن 000ر430 000ر585  
14. الوئولوپلاستی نیم فک 000ر765 000ر000ر1  
15. اکسپوزدندان جهت ارتودنسی 000ر855 000ر200ر1  
16. بستن سینوس 000ر000ر1 000ر430ر1  
17. وستیبولوپلاستی نیم فک 000ر100ر1 000ر530ر1  
18. همی سکشن 000ر740 000ر000ر1  
19. بخیه 000ر78 000ر110  
15. بیوپسی از نسج نرم - 000ر855  
21.بیوپسی از نسج سخت - 000ر530ر1  
22. آمپوتاسیون ریشه هر ریشه 000ر230ر1 000ر700ر1  
23.جراحی کانین نهفته 000ر270ر1 000ر800ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
24.برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم 000ر675 000ر950  


بخش اطفال 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. کشیدن دندان شیری قدامی 000ر195 000ر270  
3. کشیدن دندان شیری خلفی 000ر230 000ر310  
4. پالپتومی دندان شیری 000ر310 000ر430  
5. پالپکتومی دندان شیری
قدامی
خلفی

000ر340
000ر630

000ر500
000ر850

ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. روکش استیل s.s.c 000ر740 000ر000ر1  
7. پلاک ارتودنسی با پیچ هر فک 000ر170ر3 000ر380ر4 تائید دندانپزشک معتمد
8. دستگاه های عادت شکن 000ر600ر2 000ر900ر3 تائید دندانپزشک معتمد
9. پلاک فانکشنال 000ر250ر3 000ر550ر4 تائید دندانپزشک معتمد
10. فلوراید تراپی هر فک با بروساژ 000ر195 000ر260  
11. تعمیر پلاک ارتودنسی 000ر260 000ر470  
12. فیشور سیلنت هر دندان 000ر260 000ر370 تائید دندانپزشک معتمد 
(بیش از 4 واحد)
13. استریبینگ هردندان 000ر120 000ر180  
14. ترمیم با آمالگام یک سطحی 000ر440 000ر630  
15. ترمیم با آمالگام دو سطحی 000ر530 000ر745  
16. ترمیم با آمالگام سه سطحی 000ر580 000ر810  
17. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر یک سطحی و یا کلاس سه 000ر530 000ر745  
18. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر دو سطحی و یا کلاس چهار 000ر625 000ر870  
19. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومرسه سطحی 000ر700 000ر950  
20.پلاک فضا نگه دارنده ثابت یک طرفه 000ر560ر1 000ر180ر2 تائید دندانپزشک معتمد
21.پلاک فضا نگه دارنده ثابت دو طرفه 000ر760ر1 000ر430ر2 تائید دندانپزشک معتمد
22.پلاک فضا نگه دارنده متحرک هر فک 000ر490ر1 000ر950ر1 تائید دندانپزشک معتمد
23.اسپلینت هر دندان 000ر200 000ر310  


بخش پروتز دندانی 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان 000ر768ر1 000ر400ر2  
3. اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق 000ر180 000ر260  
4. پلاک کروم کبالت هر فک 000ر600ر5 000ر800ر7 تائید دندانپزشک معتمد
5. دست دندان مصنوعی دو فک 000ر520ر9 000ر200ر14 تائید دندانپزشک معتمد
6. نیم دست دندان مصنوعی 000ر600ر5 000ر800ر7 تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پروتز شکسته 000ر890 000ر000ر1  
8. ریلاین هر فک 000ر860 000ر100ر1  
9. نایت گارد سخت هر فک 000ر000ر1 000ر300ر1  
10. ریبیس 000ر300ر1 000ر860ر1  
11. هر واحد روکش P.F.M 000ر200ر2 000ر380ر3  
12 بریج هر واحد 000ر850ر1 000ر750ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و پس از درمان (2واحد و بیش )
13. پست ریختگی هر واحد 000ر930 000ر460ر1  
14. روکش موقت 000ر160 000ر240  
15. اینله و آنله هر واحد 000ر860ر1 000ر600ر2  
16. F .R .C 000ر180ر3 000ر400ر4 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
17. لامینیت پرسلن 000ر500ر2 000ر640ر3 تائید دندانپزشک معتمد
18. چسباندن روکش قدیمی 000ر120 000ر185  
19. خارج کردن روکش 000ر130 000ر195  
20. ترمیم روکش 000ر370 000ر520  
21. الکترو سرجری 000ر560 000ر880  
22. روکش چینی تمام پرسلن 000ر160ر3 000ر900ر3 ارائه رادیوگرافی قبل وبعد از درمان
23. پروتز مریلند 000ر600ر2 000ر640ر3 ارائه رادیوگرافی قبل وبعد از درمان
24. فایبر پست 000ر530 000ر740  
30. خارج کردن پین از کانال 000ر180 000ر230  
26. بازسازی با مواد care بیلد آپ 000ر690 000ر890  
27. تصحیح آکلوزال 000ر490 000ر680  
28. خارج کردن بریج 000ر155 000ر240  
29. چسباندن بریج قدیمی 000ر155 000ر240  
30. نایت گارد نرم 000ر110ر1 000ر400ر1  


بخش جراحی لثه 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان 000ر200ر1 000ر800ر1 تائید دندانپزشک معتمد
3. کورتاژ هر فک 000ر310 000ر440  
4.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان 000ر300ر1 000ر960ر1  
5.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی غیر مجاور 000ر100ر1 000ر560ر1  
6.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی مجاور 000ر700 000ر950  
7.جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان 000ر890 000ر300ر1 تائید دندانپزشک معتمد
8.اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان 000ر200 000ر310  
9.فرنکتومی 000ر675 000ر935  
10.دیستال وج 000ر810 000ر850  
11.همی سکشن 000ر740 000ر000ر1  
12.ژنژیوکتومی 4/1 دهان 000ر100ر1 000ر400ر1  
13.جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان 000ر400ر1 000ر100ر2 تائید دندانپزشک معتمد
14.جرم گیری یک فک 000ر300 000ر410  
15.جرم گیری دو فک 000ر490 000ر680  
16.برو ساژ هر فک 000ر70 000ر100  
17.آمپوتاسیون ریشه ( هر ریشه ) 000ر230ر1 000ر700ر1  
18.بیوپسی از نسج نرم - 000ر850  
19.بیوپسی از نسج سخت - 000ر530ر1  
15. جراحی کانین نهفته 000ر270ر1 000ر800ر1  
21.کشیدن دندان عقل 000ر370 000ر530  


بخش ریشه دندان 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر75 000ر100  
2. پالپوتومی ( ارجاع به متخصص ) 000ر265 -  
3. پالپوتومی ( در یک جلسه جداگانه ) - 000ر360  
4. درمان ریشه دندان یک کانال 000ر610 000ر910 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
5. درمان ریشه دندان دو کانال 000ر000ر1 000ر600ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
6. درمان ریشه دندان سه کانال 000ر490ر1 000ر400ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
7. درمان ریشه مجدد یک کانال 000ر740 000ر000ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
8. درمان ریشه مجدد دو کانال 000ر200ر1 000ر780ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
9. درمان ریشه مجدد سه کانال 000ر620ر1 000ر600ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
10. رزکسیون آپیکال دندانهای قدامی 000ر890 000ر240ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
11. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی یک ریشه - 000ر240ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
12. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی دو ریشه - 000ر490ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
13. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی سه ریشه - 000ر710ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
14. درمان ریشه هر کانال اضافه 000ر220 000ر310 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
15. درناژ آبسه داخل دهانی 000ر225 000ر310  
16. درناژ آبسه خارج دهانی 000ر430 000ر585  
17. استفاده از کلسیم هیدروکساید به داخل کانال 000ر115 000ر170 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
18. آپکسوژنزس ( هر ریشه ) 000ر390 000ر545 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
19. آپکسیفیکیشن هر کانال 000ر500 000ر680 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
20. خارج کردن پین 000ر180 000ر230  
21. درمان پرفوراسیون با MTA 000ر620 000ر890 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
22. پرکردن کانال با MTA 000ر000ر1 000ر430ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
23. درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه 000ر270 000ر380 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان


بخش ارتودنسی 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت - 000ر100  
2. ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت - 000ر900ر29 تائید دندانپزشک معتمد
3. ارتودنسی هر فک با دستگاه ثابت - 000ر800ر16 تائید دندانپزشک معتمد
4. ارتودنسی هردو فک با جراحی در بیماران اتو سرجری - 000ر630ر33 تائید دندانپزشک معتمد
5. ارتودنسی هر فک با پلاک متحرک - 000ر700ر6 تائید دندانپزشک معتمد
6. ارتودنسی کامل فکین با دستگاه ثابت R. P .E - 000ر750ر31 تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پلاک ارتودنسی - 000ر470  
8.. استریپ - 000ر180  
9. پلاک فانکشنال - 000ر550ر4  


هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G یا ویزیت بیماردر حین درمان، قابل پرداخت می باشد. 

رعایت نکات ذیل توصیه می گردد: 

1- رادیوگرافی قبل و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد. 
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد. 
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد. 
4- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد. 
5- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها منحصرا جهت متخصص تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد. 
6- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد. 

رادیوگرافی 

رادیوگرافی PA و بایت وینگ 000ر55
سفالوگرام 000ر130
آکلوزال 000ر85
O.P.G 000ر130

 

شماره شناسه: 4362955
امضاءکنندگان:
معاونت امور اجرایی بیمه های اشخاص دکتر رنجپور ، دکتر یاوری
رونوشت: