مراجع درمانی طرف قرار داد

سدا

مراکز ارائه خدمات

تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی درمانگاه های فرهنگیان تهران

تاریخ:

۱۳۹۱/۰۴/۰۶

شماره:

245691/91

موضوع:

تعرفه خدمات دندانپزشکی درمانگاه های فرهنگیان تهران

زمان اجرا:

از تاریخ 01/03/1391 لغایت 01/03/1392

مخاطبین:

درمانگاه های فرهنگیان تهران طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی
ترمیم های آمالگام

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر70	000ر95
2.یک سطحی(کلاس یک)	000ر292	000ر413
3.دو سطحی ( کلاس دو )	000ر356	000ر508
4. سه سطحی M.o.D	000ر394	000ر552
5. کلاس پنج( ناحیه طوق )	000ر203	000ر305
6. پین داخل عاج	000ر76	000ر114
7. پین داخل کانال	000ر89	000ر127
8. بیلد آپ آمالگام	000ر470	000ر660
9. pulp cap	000ر165	000ر229

ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر

1 .یک سطحی	000ر343	000ر483
2. دو سطحی	000ر419	000ر584
3. سه سطحی	000ر470	000ر660
4. کلاس سه	000ر381	000ر533
5. کلاس چهار	000ر419	000ر584
6. کلاس پنج	000ر305	000ر432
7. بیلد آپ کامپوزیت	000ر559	000ر838
8. اینله و آنله کامپوزیت	000ر270ر1	000ر778ر1
9. بریج F . R . C	000ر197ر2	000ر073ر3
10. لامینت چینی	000ر715ر1	000ر540ر2	تائید دندانپزشک معتمد
11. فایبر پست	000ر368	000ر508
12. کامپوزیت ونیر	000ر508	000ر711
13. خارج کردن پین	000ر127	000ر178
14. بستن دیاستم قدامی	000ر533	000ر749
15. مریلند بریج	000ر778ر1	000ر489ر2
16. اسپلینت هر دندان	000ر152	000ر216

بخش جراحی فک و صورت

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر70	000ر95
2..کشیدن دندان دائمی قدامی	000ر165	000ر229
3. کشیدن دندان دائمی خلفی	000ر216	000ر292
4. کشیدن دندان عقل معمولی	000ر267	000ر381
5. جراحی و ریشه دندان نهفته در نسج نرم	000ر533	000ر749	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. کشیدن دندان نهفته در نسج سخت	000ر838	000ر257ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
7. کشیدن دندان شیری قدامی خلفی	000ر140 000ر165	000ر197 000ر229;
8. فرنکتومی	000ر295	000ر699
9. درمان درای ساکت هر جلسه	000ر76	000ر108
10. رزکسیون دندان خلفی یک ریشه ای دو ریشه ای سه ریشه ای	- - -	000ر927 000ر118ر1 000ر270ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
11. تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان	-	000ر448ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
12. درناژ آبسه داخل دهان	000ر165	000ر229
13. درناژ آبسه خارج دهان با درن	000ر318	000ر445
14. الوئولوپلاستی نیم فک	000ر572	000ر800
15. اکسپوزدندان جهت ارتودنسی	000ر635	000ر889
16. بستن سینوس	000ر762	000ر067ر1
17. وستیبولوپلاستی نیم فک	000ر813	000ر143ر1
18. همی سکشن	000ر546	000ر762
19. بخیه	000ر57	000ر83
20. بیوپسی از نسج نرم	-	000ر635
21.بیوپسی از نسج سخت	-	000ر143ر1
22. آمپوتاسیون ریشه هر ریشه	000ر914	000ر270ر1
23.جراحی کانین نهفته	000ر953	000ر334ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
24.برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم	000ر508	000ر711

بخش اطفال

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر70	000ر95
2. کشیدن دندان شیری قدامی	000ر140	000ر197
3. کشیدن دندان شیری خلفی	000ر165	000ر229
4. پالپتومی دندان شیری	000ر229	000ر318
5. پالپکتومی دندان شیری قدامی خلفی	000ر279 000ر508	000ر419 000ر711
6. روکش استیل s.s.c	000ر508	000ر711
7. پلاک ارتودنسی با پیچ هر فک	000ر159ر2	000ر023ر3	تائید دندانپزشک معتمد
8. دستگاه های عادت شکن	000ر778ر1	000ر667ر2	تائید دندانپزشک معتمد
9. پلاک فانکشنال	000ر286ر2	000ر200ر3	تائید دندانپزشک معتمد
10. فلوراید تراپی هر فک با بروساژ	000ر140	000ر197
11. تعمیر پلاک ارتودنسی	000ر178	000ر248
12. فیشور سیلنت هر دندان	000ر178	000ر248	تائید دندانپزشک معتمد (بیش از 4 واحد)
13. استریبینگ هردندان	000ر89	000ر127
14. ترمیم با آمالگام یک سطحی	000ر305	000ر432
15. ترمیم با آمالگام دو سطحی	000ر368	000ر508
16. ترمیم با آمالگام سه سطحی	000ر394	000ر559
17. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر یک سطحی و یا کلاس سه	000ر368	000ر508
18. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر دو سطحی و یا کلاس چهار	000ر432	000ر603
19. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومرسه سطحی	000ر470	000ر648
20.پلاک فضا نگه دارنده ثابت یک طرفه	000ر080ر1	000ر524ر1	تائید دندانپزشک معتمد
21.پلاک فضا نگه دارنده ثابت دو طرفه	000ر207ر1	000ر689ر1	تائید دندانپزشک معتمد
22.پلاک فضا نگه دارنده متحرک هر فک	000ر016ر1	000ر422ر1	تائید دندانپزشک معتمد
23.اسپلینت هر دندان	000ر152	000ر216

بخش پروتز دندانی

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر70	000ر95
2. پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان	000ر207ر1	000ر689ر1
3. اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق	000ر127	000ر178
4.پلاک کروم کبالت هر فک ( پارسیل )	000ر810ر3	000ر334ر5	تائید دندانپزشک معتمد
5. دست دندان مصنوعی دو فک	000ر477ر6	000ر652ر9	تائید دندانپزشک معتمد
6. نیم دست دندان مصنوعی	000ر810ر3	000ر334ر5	تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پروتز شکسته هر فک	000ر610	000ر724
8. ریلاین هر فک	000ر585	000ر813
9. نایت گارد سخت هر فک	000ر686	000ر953
10. ریبیس	000ر914	000ر270ر1
11. هر واحد روکش P.F.M	000ر524ر1	000ر438ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد(2 واحد و بیشتر)
12 بریج هر واحد	000ر270ر1	000ر905ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد (3 واحد و بیشتر)
13. پست ریختگی هر واحد	000ر635	000ر016ر1
14. روکش موقت	000ر114	000ر165
15. اینله و آنله هر واحد	000ر270ر1	000ر778ر1
16. F .R .C	000ر197ر2	000ر073ر3	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
17. لامینیت پرسلن	000ر715ر1	000ر540ر2	تائید دندانپزشک معتمد
18. چسباندن روکش قدیمی	000ر83	000ر127
19. خارج کردن روکش	000ر83	000ر127
20. ترمیم روکش	000ر254	000ر356
21. الکترو سرجری	000ر381	000ر610
22. روکش چینی تمام پرسلن	000ر159ر2	000ر794ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
23. پروتز مریلند	000ر778ر1	000ر489ر2	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
24. فایبر پست	000ر368	000ر508
30. خارج کردن پین از کانال	000ر127	000ر178
26.باکورمکس بیلد آپ	000ر470	000ر648
27. تصحیح آکلوزال	000ر343	000ر483
28. خارج کردن بریج	000ر89	000ر127
29. چسباندن بریج قدیمی	000ر108	000ر165
30. نایت گارد نرم	000ر762	000ر067ر1

بخش جراحی لثه

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر70	000ر95
2. جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان	000ر889	000ر334ر1	تائید دندانپزشک معتمد
3. کورتاژ هر فک	000ر235	000ر330
4.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان	000ر978	000ر461ر1
5.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی غیر مجاور	000ر838	000ر168ر1
6.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی مجاور	000ر508	000ر711
7.جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان	000ر660	000ر991	تائید دندانپزشک معتمد
8.اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان	000ر152	000ر216
9.فرنکتومی	000ر495	000ر699
10.دیستال وج	000ر457	000ر635
11.همی سکشن	000ر546	000ر762
12.ژنژیوکتومی 4/1 دهان	000ر826	000ر067ر1
13.جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان	000ر080ر1	000ر626ر1	تائید دندانپزشک معتمد
14.جرم گیری یک فک	000ر216	000ر305
15.جرم گیری دو فک	000ر368	000ر508
16.برو ساژ هر فک	000ر51	000ر76
17.آمپوتاسیون ریشه (هر ریشه )	000ر914	000ر270ر1
18.بیوپسی از نسج نرم	-	000ر635
19.بیوپسی از نسج سخت	-	000ر143ر1
20. آکسپوز کردن دندان های ارتودنسی	000ر635	000ر889
21.کشیدن دندان عقل	000ر267	000ر368

بخش ریشه دندان

نام خدمت	عمومی	متخصص	توضیحات
1. ویزیت	000ر70	000ر95
2. پالپوتومی ( ارجاع به متخصص )	000ر254	-
3. پالپوتومی ( در یک جلسه جداگانه )	-	000ر356
4. درمان ریشه دندان یک کانال	000ر419	000ر622	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
5. درمان ریشه دندان دو کانال	000ر737	000ر105ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
6. درمان ریشه دندان سه کانال	000ر016ر1	000ر651ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
7. درمان ریشه مجدد یک کانال	000ر508	000ر711	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
8. درمان ریشه مجدد دو کانال	000ر826	000ر245ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
9. درمان ریشه مجدد سه کانال	000ر143ر1	000ر829ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
10. رزکسیون آپیکال دندانهای قدامی	000ر660	000ر927	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
11. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی یک ریشه	-	000ر927	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
12. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی دو ریشه	-	000ر118ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
13. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی سه ریشه	-	000ر270ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
14. درمان ریشه هر کانال اضافه	000ر165	000ر229	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
15. درناژ آبسه داخل دهانی	000ر165	000ر229
16. درناژ آبسه خارج دهانی	000ر318	000ر445
17. استفاده از کلسیم هیدروکساید به داخل کانال	000ر89	000ر127	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
18. آپکسوژنزس ( هر ریشه )	000ر292	000ر406	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
19. آپکسیفیکیشن هر کانال	000ر368	000ر368	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
20. خارج کردن پین	000ر127	000ر178
21. درمان پرفوراسیون با MTA	000ر470	000ر660	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
22. پرکردن کانال با MTA	000ر762	000ر067ر1	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
23. درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه	000ر203	000ر286	ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان

رعایت نکات ذیل توصیه می گردد:
1- رادیوگرافی قبل و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد.
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد.
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد.
4- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد.
5- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها منحصرا جهت متخصص تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد.
6- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد.

شماره شناسه:

3592562

امضاءکنندگان:

معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص دکتر رنجپور، دکتر یاوری

رونوشت: