تعرفه ها و بخشنامه ها

تعرفه خدمات دندانپزشکی درمانگاه های فرهنگیان تهران

تاریخ: ۱۳۹۱/۰۴/۰۶
شماره: 245691/91
موضوع: تعرفه خدمات دندانپزشکی درمانگاه های فرهنگیان تهران
زمان اجرا: از تاریخ 01/03/1391 لغایت 01/03/1392
مخاطبین: درمانگاه های فرهنگیان تهران طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران

بخش ترمیمی 
ترمیم های آمالگام 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر70 000ر95  
2.یک سطحی(کلاس یک) 000ر292 000ر413  
3.دو سطحی ( کلاس دو ) 000ر356 000ر508  
4. سه سطحی M.o.D 000ر394 000ر552  
5. کلاس پنج( ناحیه طوق ) 000ر203 000ر305  
6. پین داخل عاج 000ر76 000ر114  
7. پین داخل کانال 000ر89 000ر127  
8. بیلد آپ آمالگام 000ر470 000ر660  
9. pulp cap 000ر165 000ر229  


ترمیم های کامپوزیت یا گلاس ایونومر 

1 .یک سطحی 000ر343 000ر483  
2. دو سطحی 000ر419 000ر584  
3. سه سطحی 000ر470 000ر660  
4. کلاس سه 000ر381 000ر533  
5. کلاس چهار 000ر419 000ر584  
6. کلاس پنج 000ر305 000ر432  
7. بیلد آپ کامپوزیت 000ر559 000ر838  
8. اینله و آنله کامپوزیت 000ر270ر1 000ر778ر1  
9. بریج F . R . C 000ر197ر2 000ر073ر3  
10. لامینت چینی 000ر715ر1 000ر540ر2 تائید دندانپزشک معتمد
11. فایبر پست 000ر368 000ر508  
12. کامپوزیت ونیر 000ر508 000ر711  
13. خارج کردن پین 000ر127 000ر178  
14. بستن دیاستم قدامی 000ر533 000ر749  
15. مریلند بریج 000ر778ر1 000ر489ر2  
16. اسپلینت هر دندان 000ر152 000ر216  


بخش جراحی فک و صورت 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر70 000ر95  
2..کشیدن دندان دائمی قدامی 000ر165 000ر229  
3. کشیدن دندان دائمی خلفی 000ر216 000ر292  
4. کشیدن دندان عقل معمولی 000ر267 000ر381  
5. جراحی و ریشه دندان نهفته در نسج نرم 000ر533 000ر749 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
6. کشیدن دندان نهفته در نسج سخت 000ر838 000ر257ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
7. کشیدن دندان شیری
قدامی
خلفی

000ر140
000ر165

000ر197
000ر229;
 
8. فرنکتومی 000ر295 000ر699  
9. درمان درای ساکت هر جلسه 000ر76 000ر108  
10. رزکسیون دندان خلفی یک ریشه ای 
دو ریشه ای
سه ریشه ای
-
-
-
000ر927
000ر118ر1
000ر270ر1
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
11. تومورها و کیستهای کوچک داخل استخوان - 000ر448ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
12. درناژ آبسه داخل دهان 000ر165 000ر229  
13. درناژ آبسه خارج دهان با درن 000ر318 000ر445  
14. الوئولوپلاستی نیم فک 000ر572 000ر800  
15. اکسپوزدندان جهت ارتودنسی 000ر635 000ر889  
16. بستن سینوس 000ر762 000ر067ر1  
17. وستیبولوپلاستی نیم فک 000ر813 000ر143ر1  
18. همی سکشن 000ر546 000ر762  
19. بخیه 000ر57 000ر83  
20. بیوپسی از نسج نرم - 000ر635  
21.بیوپسی از نسج سخت - 000ر143ر1  
22. آمپوتاسیون ریشه هر ریشه 000ر914 000ر270ر1  
23.جراحی کانین نهفته 000ر953 000ر334ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد درمان
24.برداشتن تومورها یا کیست نسج نرم 000ر508 000ر711  


بخش اطفال 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر70 000ر95  
2. کشیدن دندان شیری قدامی 000ر140 000ر197  
3. کشیدن دندان شیری خلفی 000ر165 000ر229  
4. پالپتومی دندان شیری 000ر229 000ر318  
5. پالپکتومی دندان شیری
قدامی
خلفی

000ر279
000ر508

000ر419
000ر711

 
6. روکش استیل s.s.c 000ر508 000ر711  
7. پلاک ارتودنسی با پیچ هر فک 000ر159ر2 000ر023ر3 تائید دندانپزشک معتمد
8. دستگاه های عادت شکن 000ر778ر1 000ر667ر2 تائید دندانپزشک معتمد
9. پلاک فانکشنال 000ر286ر2 000ر200ر3 تائید دندانپزشک معتمد
10. فلوراید تراپی هر فک با بروساژ 000ر140 000ر197  
11. تعمیر پلاک ارتودنسی 000ر178 000ر248  
12. فیشور سیلنت هر دندان 000ر178 000ر248 تائید دندانپزشک معتمد 
(بیش از 4 واحد)
13. استریبینگ هردندان 000ر89 000ر127  
14. ترمیم با آمالگام یک سطحی 000ر305 000ر432  
15. ترمیم با آمالگام دو سطحی 000ر368 000ر508  
16. ترمیم با آمالگام سه سطحی 000ر394 000ر559  
17. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر یک سطحی و یا کلاس سه 000ر368 000ر508  
18. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومر دو سطحی و یا کلاس چهار 000ر432 000ر603  
19. ترمیم با کامپوزیت یا گلاس آیونومرسه سطحی 000ر470 000ر648  
20.پلاک فضا نگه دارنده ثابت یک طرفه 000ر080ر1 000ر524ر1 تائید دندانپزشک معتمد
21.پلاک فضا نگه دارنده ثابت دو طرفه 000ر207ر1 000ر689ر1 تائید دندانپزشک معتمد
22.پلاک فضا نگه دارنده متحرک هر فک 000ر016ر1 000ر422ر1 تائید دندانپزشک معتمد
23.اسپلینت هر دندان 000ر152 000ر216  


بخش پروتز دندانی 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر70 000ر95  
2. پلاک پارسیل آکریلی تا 5 دندان 000ر207ر1 000ر689ر1  
3. اضافه کردن هر دندان به پلاک فوق 000ر127 000ر178  
4.پلاک کروم کبالت هر فک ( پارسیل ) 000ر810ر3 000ر334ر5 تائید دندانپزشک معتمد
5. دست دندان مصنوعی دو فک 000ر477ر6 000ر652ر9 تائید دندانپزشک معتمد
6. نیم دست دندان مصنوعی 000ر810ر3 000ر334ر5 تائید دندانپزشک معتمد
7. تعمیر پروتز شکسته هر فک 000ر610 000ر724  
8. ریلاین هر فک 000ر585 000ر813  
9. نایت گارد سخت هر فک 000ر686 000ر953  
10. ریبیس 000ر914 000ر270ر1  
11. هر واحد روکش P.F.M 000ر524ر1 000ر438ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد(2 واحد و بیشتر)  
12 بریج هر واحد 000ر270ر1 000ر905ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد (3 واحد و بیشتر)
13. پست ریختگی هر واحد 000ر635 000ر016ر1  
14. روکش موقت 000ر114 000ر165  
15. اینله و آنله هر واحد 000ر270ر1 000ر778ر1  
16. F .R .C 000ر197ر2 000ر073ر3 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
17. لامینیت پرسلن 000ر715ر1 000ر540ر2 تائید دندانپزشک معتمد
18. چسباندن روکش قدیمی 000ر83 000ر127  
19. خارج کردن روکش 000ر83 000ر127  
20. ترمیم روکش 000ر254 000ر356  
21. الکترو سرجری 000ر381 000ر610  
22. روکش چینی تمام پرسلن 000ر159ر2 000ر794ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
23. پروتز مریلند 000ر778ر1 000ر489ر2 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد
24. فایبر پست 000ر368 000ر508  
30. خارج کردن پین از کانال 000ر127 000ر178  
26.باکورمکس بیلد آپ 000ر470 000ر648  
27. تصحیح آکلوزال 000ر343 000ر483  
28. خارج کردن بریج 000ر89 000ر127  
29. چسباندن بریج قدیمی 000ر108 000ر165  
30. نایت گارد نرم 000ر762 000ر067ر1  


بخش جراحی لثه 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر70 000ر95  
2. جراحی لثه بطریق فلپ 6/1 دهان 000ر889 000ر334ر1 تائید دندانپزشک معتمد
3. کورتاژ هر فک 000ر235 000ر330  
4.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان 000ر978 000ر461ر1  
5.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی غیر مجاور 000ر838 000ر168ر1  
6.جراحی پیوند لثه به ازاء هر دندان اضافی مجاور 000ر508 000ر711  
7.جراحی افزایش طول تاج به ازاء هر دندان 000ر660 000ر991 تائید دندانپزشک معتمد
8.اسپیلنت دندانی به ازاء هر دندان 000ر152 000ر216  
9.فرنکتومی 000ر495 000ر699  
10.دیستال وج 000ر457 000ر635  
11.همی سکشن 000ر546 000ر762  
12.ژنژیوکتومی 4/1 دهان 000ر826 000ر067ر1  
13.جراحی لثه به طریق فلپ 4/1 دهان 000ر080ر1 000ر626ر1 تائید دندانپزشک معتمد
14.جرم گیری یک فک 000ر216 000ر305  
15.جرم گیری دو فک 000ر368 000ر508  
16.برو ساژ هر فک 000ر51 000ر76  
17.آمپوتاسیون ریشه (هر ریشه ) 000ر914 000ر270ر1  
18.بیوپسی از نسج نرم - 000ر635  
19.بیوپسی از نسج سخت - 000ر143ر1  
20. آکسپوز کردن دندان های ارتودنسی 000ر635 000ر889  
21.کشیدن دندان عقل 000ر267 000ر368  


بخش ریشه دندان 

نام خدمت عمومی متخصص توضیحات
1. ویزیت 000ر70 000ر95  
2. پالپوتومی ( ارجاع به متخصص ) 000ر254 -  
3. پالپوتومی ( در یک جلسه جداگانه ) - 000ر356  
4. درمان ریشه دندان یک کانال 000ر419 000ر622 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
5. درمان ریشه دندان دو کانال 000ر737 000ر105ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
6. درمان ریشه دندان سه کانال 000ر016ر1 000ر651ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
7. درمان ریشه مجدد یک کانال 000ر508 000ر711 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
8. درمان ریشه مجدد دو کانال 000ر826 000ر245ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
9. درمان ریشه مجدد سه کانال 000ر143ر1 000ر829ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
10. رزکسیون آپیکال دندانهای قدامی 000ر660 000ر927 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
11. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی یک ریشه - 000ر927 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
12. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی دو ریشه - 000ر118ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
13. رزکسیون آپیکال دندانهای خلفی سه ریشه - 000ر270ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
14. درمان ریشه هر کانال اضافه 000ر165 000ر229 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
15. درناژ آبسه داخل دهانی 000ر165 000ر229  
16. درناژ آبسه خارج دهانی 000ر318 000ر445  
17. استفاده از کلسیم هیدروکساید به داخل کانال 000ر89 000ر127 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
18. آپکسوژنزس ( هر ریشه ) 000ر292 000ر406 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
19. آپکسیفیکیشن هر کانال 000ر368 000ر368 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
20. خارج کردن پین 000ر127 000ر178  
21. درمان پرفوراسیون با MTA 000ر470 000ر660 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
22. پرکردن کانال با MTA 000ر762 000ر067ر1 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان
23. درمان ریشه مجدد هر کانال اضافه 000ر203 000ر286 ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان



رعایت نکات ذیل توصیه می گردد: 
1- رادیوگرافی قبل و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد. 
2- در صورت عدم تائید کارشناسی اولیه ، هزینه غیر قابل پرداخت می باشد. 
3- حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد. 
4- در صورتیکه بیمار علاوه بر اعمال فوق، نیاز به خدمات خاص داشته باشد پس از استعلام دندانپزشک معالج از دندانپزشک معتمد شرکت بیمه ایران ، موضوع بررسی و میزان سقف ریالی تعرفه توافقی ، توسط ایشان اعلام خواهد شد. 
5- تعرفه تخصصی فقط در رشته های تخصصی مربوطه قابل اجرا می باشد، در سایر رشته ها منحصرا جهت متخصص تعرفه عمومی محاسبه خواهد شد. 
6- ارسال رادیوگرافی P.A. در روکش های نایلونی صورت گیرد. 

شماره شناسه: 3592562
امضاءکنندگان:
معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص دکتر رنجپور، دکتر یاوری
رونوشت: