| ردیف | نام خدمات | مبلغ به ریال | | 1 | به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل حداقل چهار مورد برای هر اندام به طور گلوبال (هر جلسه)(مانند آموزش ورزشکاران، درمان با کمپرس های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی، ابزار وازوپنوماتیک، میکروویو، دیاترمی، مادون قرمز،ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، اولتراسوند، بازآموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش و فیتینگ ارتوز، آموزش با پروتز یا اسپلینت ها، آموزش برای ADL، آموزش حرکت با ویلچر و سایر اعمال یا روش های مرتبط) | 000ر221 | | 2 | استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندام ها به ازای هر جلسه(عمل مستقل) | 000ر390 | | 3 | استفاده از CPM یا لیزر کم توان برای توانبخشی اندام ها (هر جلسه) | 000ر130 | | 4 | EMG/NCV( یک اندام، دو اندام، سه اندام و چهار اندام) | طبق تعرفه دولتی | | 5 | ABR | 000ر600 | | 6 | SSEP | 000ر480 | | 7 | VEP | 000ر480 |
تبصره:
1-در خصوص کارکنان بیمه ایران، در صورتیکه پزشک معالج بیش از بیست جلسه فیزیوتراپی و بیش از دواندام تجویز کرده باشد باید به تائید پزشک معتمد برسد.
2- در خصوص سایر بیمه شدگان، در صورتیکه پزشک معالج بیش از ده جلسه و بیش از دواندام تجویز کرده باشد، باید به تائید پزشک معتمد برسد.
3- بیمار بایستی در هر جلسه فیزیوتراپی، پشت برگه بیمه را امضاء نماید.
عمل مستقل:
اعمال مستقل صرفا در صورتی که به تنهایی(بدون سایر خدمات فیزیوتراپی) تجویز گردد، قابل پرداخت می باشد. | 
مراجع درمانی طرف قرار داد 
