اصطلاحات بیمه ای

بیمه نامه تستی

بیمه نامه تستی


در قراردادهای بیمه حوادث گروهی معمولاً کلیه کارکنان موسسه با شرایط خاص و سرمایه‌های معین یا تناسبی از حقوق، تحت پوشش بیمه حوادث و یا بیمه حوادث تکمیلی عمر می‌باشد، قرار می‌گیرند و در زمان بروز خطرات فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل غرامت آن به استفاده کننده و یا بیمه شده پرداخت می‌گردد. ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث جمعی غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.

در این بیمه هر سازمان می‌تواند کارکنان خود را در قبال حوادث 24 ساعته شغلی و غیر شغلی و یا خطرات شخصی برای مدت یک سال بیمه نماید. در این قرارداد تعهدات اصلی و تبعی عبارتند از فوت، نقص عضو جزئی و کلی دائم، از کارافتادگی، هزینه پزشکی، غرامت روزانه از کارافتادگی در اثر حادثه. 
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (75% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور 5 گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:

  • طبقه یک: این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
  • طبقه دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
  • طبقه سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
  • طبقه چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
  • طبقه پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی

همانطور که می‌دانید، در قراردادهای بیمه حوادث گروهی معمولاً کلیه کارکنان موسسه با شرایط خاص و سرمایه‌های معین یا تناسبی از حقوق، تحت پوشش بیمه حوادث و یا بیمه حوادث تکمیلی عمر می‌باشد، قرار می‌گیرند و در زمان بروز خطرات فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل غرامت آن به استفاده کننده و یا بیمه شده پرداخت می‌گردد. ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث جمعی غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد. 
نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد. 
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.

تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث گروهی استفاده نمایند.

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حقبیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد. 
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.

  1. غرامت فوت و نقص عضو
  2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی

شرایط عمومی یا متن بیمه نامه در واقع مفاد قرارداد فیمابین بیمه گر و بیمه گزار بوده که به امضای بیمه گر رسیده و تحویل بیمه گزار می گردد.کلیه جزئیات بیمه نامه به مانند پوششها،استثنائات،وظایف و تعهدات بیمه گر و بیمه گزار،مهلت اعلام خسارت،مرجع حل اختلاف و سایر موارد در آن درج گردیده است.شرایط عمومی بسته به نوع بیمه نامه صادره می تواند یک یا چندین صفحه باشد و همچنین شرایط عمومی در هرنوع بیمه نامه ثابت می باشد.

 

شرایط خصوصی بیمه نامه شامل نام و نشانی بیمه گزار،موضوع مورد بیمه،محل مورد بیمه،سرمایه مورد بیمه،فرانشیز،کلوزها(شروط)،حدود غرامت،حق بیمه،نحوه پرداخت حق بیمه و تمام اطلاعاتی است که جهت صدور یک بیمه نامه ضروری بوده و از فرم پرسشنامه تکمیل شده توسط بیمه گزار اخذ گردیده است.

شرایط فسخ بیمه نامه حوادث :

  • از طرف بیمه گر : در این حالت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه و اعمال می گردد.
  • از طرف بیمه گزار : در این صورت حق بیمه براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و اعمال می گردد. (براساس لیست صفحه 9 تعرفه حوادث).
  1. دریافت درخواست مشتری مبنی بر عقد قرارداد بیمه حوادث گروهی کوتاه‌مدت
  2. عقد قرارداد بیمه حوادث گروهی کوتاه‌مدت
  3. تحویل آن به بیمه‌گزار

مدارک جهت صدور بیمه نامه تنها کارت ملی یا شناسنامه جهت احراز هویت بیمه شده جهت صدور بیمه نامه می باشد. ابتدا می بایستی فرم پیشنهاد را تکمیل و براساس آن توسط سیستم بیمه نامه صادر می گردد. در بیمه نامه های گروهی لیست اسامی بیمه شدگان توسط بیمه گزار ارائه می گردد.

حداقل تعهدات معادل ده میلیون ریال می باشد و حداکثر تعهدات براساس حدود اختیارات شعب و بیش از حدود اختیارات با مجوز مدیریت های مافوق انجام می پذیرد.

برای بیمه نامه های حوادث گروهی تخفیفاتی اعمال می گرددو این تخفیف تا %25 و براساس تعرفه بیمه حوادث قابل اعمال می باشد. ضمن این که برای هزینه های پزشکی نیز تخفیفی وجود دارد که برای بیمه شدگانی است که بیمه گر اول داشته باشند.

این بیمه نامه را می توان از کلیه مجتمع ها تهیه نمود. جهت اطلاع از مشخصات شعب و نمایندگیها به بخش مربوطه مراجعه نمایید.

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گزار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد. 
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گزار و شماره قرارداد می باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس مدارک ضروری را به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم. 
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

  1. مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
  2. شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای).
  3. حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
  4. تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

جهت بررسی و پرداخت هر نوع غرامت از محل قراردادهای گروهی حوادث، اخذ مدارکی بشرح زیر ضرورت دارد. بدیهی است مدارک اختصاصی هر خطر بر حسب مورد به اوراق پرونده که متعاقباً اعلام می‌شود، اضافه می‌گردد.

  1. درخواست بیمه گزار
  2. گزارشهای مقامات ذیصلاح
  3. گواهی پزشکی قانونی
  4. تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور
  5. تصویر گواهینامه در صورتی که حادثه در اثر مبادرت به رانندگی توسط بیمه شده باشد
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک فوق، اخذ مدارک بشرح زیر ضروریست:
    1. رونوشت خلاصه فوت
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی باشد. علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، مدارک بشرح زیر ضروری است:
    1. فتوکپی شناسنامه بیمه شده.
    2. گواهی پزشک معالج مبنی بر خاتمه درمان.
    3. کلیه مدارک پزشکی دال بر وجود نقص عضو و از کارافتادگی.
    4. نظر پزشک کارشناس شرکت مبنی بر تائید نقص عضو و یا از کارافتادگی.
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده هزینه درمان باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، مدارک بشرح زیر ضروری است :
    1. اصل صورتحساب بیمارستان و هزینه‌های انجام شده.
  • فوت:در صورتی که بیمه شده در اثر حوادث مورد تعهد فوت نماید، سرمایه یا تناسبی از حقوق مندرج در قرارداد عیناً به بیمه گزار جهت تادیه به استفاده کننده پرداخت می‌گردد. بدیهی است چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو به بیمه شده پرداخت شده باشد مبلغ یاد شده از سرمایه فوت کسر و مابقی پرداخت می‌گردد.
  • نقص عضو در قراردادهای گروهی: در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از خطرات مورد تعهد دچار نقص عضو گردد، غرامت نقص عضو طبق جدول مندرج در شرایط عمومی قرارداد محاسبه می‌گردد و سپس درصد نقص عضو تعیین شده نسبت به کل بدن در سرمایه ضرب شده و مبلغ قابل پرداخت بدست می‌آید. بدیهی است اگر بیمه شده‌ای در چندین قسمت از اعضاء بدن دچار نقص عضو گردد، غرامت آن پس از جمع بندی همه اعضاء که از صددرصد بیشتر نخواهد شد محاسبه و پرداخت می‌گردد.
  • از کارافتادگی روزانه در قراردادهای گروهی:در صورتی که بیمه شده برای مدتی از کارافتاده شود، یعنی توانایی جسمی وی بطور موقت از دست برود و این موضوع مورد تائید پزشک معتمد شرکت باشد، غرامت از کارافتادگی پرداخت می‌گردد. غرامت از کارافتادگی به دو صورت غرامت روزانه عمومی و غرامت روزانه بستری در بیمارستان می‌باشد. غرامت روزانه عمومی عبارتست از مبلغی که ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد که می‌بایست حادثه از کارافتادگی در مدت اعتبار بیمه باشد و حداکثر بعد از یکسال از تاریخ وقوع حادثه باشد. بیمه گر پس از مدت یکسال از تاریخ حادثه هیچگونه تعهدی ندارد و معمولاً بعد از تائید پزشک از ششمین روز از کارافتادگی حداکثر180 روز و اگر مستلزم بستری شدن در بیمارستان باشد از چهارمین روز و حداکثر90روز. مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق بیافتد یک حادثه محسوب می‌گردد.
  • هزینه درمان در قراردادهای گروهی:در صورتی که بیمه شده در اثر تحقق خطر در اثر حادثه مصدوم و متحمل مخارج برای عمل جراحی یا هزینه بیمارستان و هزینه‌های سرپایی شده باشد، مخارج درمان تا سقف مندرج در قرارداد به بیمه گزار پرداخت می‌گردد. هزینه پزشکی قابل پرداخت عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر، هر کدام که کمتر باشد. هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه متحمل می‌شود، جزء تعهدات است. هزینه مسافرت بیمه شده بمنظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت است.