بیمه حوادث تحصیلی براساس توافقنامه‌ای فی مابین وزارت آموزش و پرورش اداره کل تعاون و تامین اجتماعی و مدیریت بیمه‌های اشخاص تنظیم و نحوه بیمه حوادث و درمان کلیه دانش آموزان و کارکنان اداری و آموزش، مربیان طرح کار، هنرجویان هنرستانها، دانشجویان و دانش آموزان مدارس استثنایی، مراکز تربیت معلم و آموزشکده‌های فنی و حرفه‌ای و نوباوگان مهدکودکها و پرسنل آن و سواد آموزان و کارکنان نهضت سوادآموزی و افراد تحت تکفل کلیه کارکنان شامل همسر و فرزندان غیر دانش آموز بالاتر از4ماه و کمتر از 25 سال کارکنان ذکور و فرزندان غیردانش آموز بالاتر از4ماه و کمتر از 25سال کارکنان اناث در طول سال تحصیلی اعلام می‌گردد.
بموجب این توافقنامه مسئولین مدارس غیرانتفاعی در مقاطع مختلف تحصیلی موظفند دانش آموزان و کارکنان و افراد تحت تکفل کارکنان خود را هماننند سایر مراکز آموزشی تابع وزارت آموزش و پرورش تحت پوشش این توافقنامه قرار دهند.

• موضوع اصل بیمه:بیمه حوادث و درمان تمام اوقات شبانه روز می‌باشد از آنجائیکه سود خالص و موضوع مشارکت در منافع آمار عملکرد شش ماهه مورد توافق بیمه گذار می‌باشد در نهایت شعب و مراکز شرکت می‌یابد هر 6ماه یکبار از تاریخ شروع قرارداد3نسخه آمار غرامت پرداختی را پس از تطبیق با دفاتر حسابداری بانضمام رونوشتهای حواله مربوطه به رویت و تائید مسئولین اجراء قرارداد در مناطق و ادارات آموزش و پرورش محل رسانیده و یک نسخه لیست یاد شده منضم به رونوشت حواله‌های مربوطه را تسلیم بیمه گذار نمایند.
• ضرب الاجل پرداخت حق بیمه: جهت پوشش افراد تحت تکفل و بیمه شدگان اصلی طبق مفاد قرارداد و یا توافقنامه می‌باشد.
• طبق تبصره از ماده 3 فصل دوم: فرزندان شهداء، آزادگان، مفقودین و جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی و همچنین دانش آموزان تحت حمایت کمیته امداد امام از پرداخت حق بیمه معاف می‌باشند. ملاک محاسبه هزینه‌های پزشکی تعرفه وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی خواهد بود. در مواردی که بیمه شدگان موضوع این قرارداد قبلاً از بیمه خدمات درمانی استفاده نموده اند، مابه التفاوت هزینه‌های پزشکی این گونه بیمه شدگان حداکثر تا میزان تعهد بیمه گر(شرکت) و با رعایت تعرفه وزارت بهداشت و درمان و درجه اولیاء و یا ذینفع قابل پرداخت خواهد بود.
• در ارتباط با بیماران کلیوی: به منظور مساعدت به این قبیل بیماران مقرر گردید، علاوه بر میزان سقف تعهدات، مبلغی که هر ساله تغییر می‌نماید، جهت تهیه و یا خرید کلیه و برحسب تقاضا و تائید اداره کل تعاون و تامین اجتماعی- وزارت آموزش و پرورش به بیمه شدگان پرداخت گردد. در خصوص بیمارانی که بعلت بیماری سنگ کلیه توسط سنگ شکن مورد معالجه قرار می‌گیرند، مقرر شده که مبلغی طبق قرارداد در وجه بیمه شدگان پرداخت و این درست همان عمل جراحی می‌باشد، که توسط دستگان مورد عمل قرار می‌گیرد. بیمه گذار می‌تواند در محیط آموزشی و یا غیرآموزشی در موارد عادی بیمه شدگان مصدوم و یا غیر مصدوم را جهت معالجه مستقیماً به بیمه گر جهت اخذ معرفی نامه برای بیمارستان یا مراجع درمانی معرفی نموده و یا در موارد فوری به نزدیکترین مرجع درمانی معرفی نماید و بیمه شدگان در انتخاب مرجع درمانی آزاد می‌باشند. لیکن هزینه‌های انجام شده منحصراً براساس تعرفه مورد عمل پرداخت خواهد شد. هزینه انتقال مصدوم توسط آمبولانس در مواقع اورژانس حداکثر تا بیست درصد(20%) هزینه معالجه مورد تعهد شرکت می‌باشد.
• نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
  سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.

• تعرفه بیمه حوادث گروهی

• پوشش اصلی:

  1. غرامت فوت و نقص عضو ناشی از حادثه
  2. غرامت روزانه بستری در بیمارستان
  3. غرامت روزانه عمومی (فقط برای مشاغل آزاد)
  4. هزینه پزشکی ناشی از حادثه

• پوشش اختیاری:

  1. خطرات زلزله
  2. خطرات آتشفشان

1. غرامت فوت و نقص عضو
2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی

• مشاهده متن کامل شرایط عمومی بیمه حوادث اشخاص

• مشاهده متن کامل شرایط خصوصی بیمه حوادث گروهی

1. دریافت درخواست مشتری مبنی بر عقد قرارداد بیمه گروهی حوادث مهدکودک‌ها
2. عقد قرارداد بیمه گروهی حوادث مهدکودک‌ها
3. تحویل آن به بیمه ‌گذار

حداقل تعهدات معادل ده میلیون ریال می باشد و حداکثر تعهدات براساس حدود اختیارات شعب و بیش از حدود اختیارات با مجوز مدیریت های مافوق انجام می پذیرد.

برای بیمه نامه های حوادث گروهی تخفیفاتی اعمال می گرددو این تخفیف تا %25 و براساس تعرفه بیمه حوادث قابل اعمال می باشد. ضمن این که برای هزینه های پزشکی نیز تخفیفی وجود دارد که برای بیمه شدگانی است که بیمه گر اول داشته باشند.

• مدارک مورد نیاز:

  • فرم استعلام بیمه عمر و حوادث
  • فرم آنالیز پزشکی (صورت محاسبه هزینه‌های پزشکی)
  • نامه اعلام خسارت از بیمه‌گزار
  • مدارک هزینه خسارت
  • دفتر اعلام خسارت
  • کارتکس ثبت خسارت
  • حواله پرداخت خسارت
  • گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد

• شرح فرآیند:

  1. درخواست کتبی عقد قرارداد بیمه از یکی از مراجع زیر برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی ارسال می‌شود:
     • سازمان آموزش و پرورش
     • سازمان بهزیستی کشور
     (در صورتی که توافق اولیه عنوان شده باشد، به همراه این نامه لیست افراد تحت پوشش بیمه نیز برای اداره صدور بیمه‌نامه ارسال می‌شود.)
  2. اداره صدور با توجه به دستورالعمل صادره توسط اداره کل اشخاص – بر اساس توافق صورت گرفته با سازمان آموزش و پرورش و یا سازمان بهزیستی کشور – به منظور تعیین نرخ بیمه حوادث مهدکودک‌ها، حق‌بیمه کلیه افراد را محاسبه و تحت عنوان طرح بیمه حوادث برای مشتری ارسال می‌‌نماید.
     • با دریافت چک از مشتری قبض رسید در چهار نسخه زیر تنظیم و توزیع می‌شود: یک نسخه از آن برای مشتری ارسال می‌گردد.
     • یک نسخه از آن برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
     • نسخه دیگر آن برای نمایندگی معرف بیمه‌گزار (در صورت وجود) ارسال می‌گردد.
     • نسخه آخر آن در این اداره بایگانی می‌شود.
  3. توسط کارشناس صدور قرارداد بیمه صادر و شماره آن در دفتر ثبت قراردادها ثبت می‌گردد. (شماره قراداد با 300،000 آغاز می‌شود)
  4. اداره صدور، قرارداد را برای بیمه‌گزار ارسال می‌کند.
  5. اطلاعات قرارداد عقد شده در پایان ماه دربرنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد.
  6. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
     • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش قراردادهای بیمه به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید و رونوشت دفتر ثبت قراردادها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
     • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش قراردادهای بیمه به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید
     • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش قراردادهای بیمه به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید
     • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش قراردادهای بیمه به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید

• مدارک مورد نیاز برای الحاقیه:

  • نامه درخواست تغییر بیمه‌گزار
  • نامه بیمه‌گر مبنی بر صدور الحاقی
  • چک حق‌بیمه

• شرح فرآیند صدور الحاقی:

  
  الحاقی‌ها به سه گروه کلی الحاقی اضافی، الحاقی برگشتی و الحاقی بدون بار مالی طبقه‌بندی می‌شوند. هر گونه تغییر در مفاد قرارداد که منجر به افزایش حق‌بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی اضافی و هر گونه تغییر که باعث کاهش حق‌بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی برگشتی منظور می‌شود. در برخی موارد ممکن است به دلایل مختلف مقدار بار مالی افزایش یافته با مقدار کاهش یافته برابری نماید. در این صورت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار دریافت نمی‌شود.
  در بیمه‌های حوادث تغییرات می‌توانند شامل موارد زیر باشند:

  • الحاقی اضافی

  • الحاقی برگشتی

    1. این فرآیند با دریافت درخواست بیمه‌گزار مبنی بر تغییر قراردادبیمه آغاز می‌شود.
    2. نامه درخواست از بیمه‌گزار دریافت می‌شود که شامل اطلاعات تغییر مورد درخواست می‌باشد.
    3. در صورتی که تغییر مورد درخواست بیمه‌گزار افزایش تعداد کودکان تحت پوشش بیمه باشد:
       • بیمه‌گزار لیست اسامی افراد جدید را برای اداره صدور ارسال می‌نماید
       • مبلغ دقیق حقبیمه محاسبه شده، برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
       • با دریافت چک حقبیمه از بیمه‌گزار، قبض رسید در چهار برگ تنظیم می‌شود.
       • الحاقی اضافی صادر و شماره الحاقی در دفتر الحاقی‌ها ثبت می‌شود و برای بیمه‌گزار ارسال می‌گردد.
    4. در صورتی که تغییر مورد نظر بیمه‌گزار کاهش تعداد کودکان تحت پوشش بیمه باشد:
       • بیمه‌گزار درخواست حذف پوشش بیمه‌ای را برای بیمه‌گر ارسال می‌کند.
       • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی درخواست را بررسی نموده و حقبیمه برگشتی را با توجه به دستور‌العمل بیمه‌های تحصیلی محاسبه می‌نماید.الحاقی برگشتی صادر و شماره الحاقی در دفتر الحاقی‌ها ثبت می‌شود و برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
    5. در صورتی که درخواست بیمه‌گزار ابطال قرارداد باشد:
       • بیمه‌گزار درخواست ابطال را برای بیمه‌گر ارسال می‌نماید.
       • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی درخواست را بررسی کرده و مبلغ برگشتی حق بیمه را براساس زمان باقی مانده از بیمه و با توجه به تعرفه بیمه حوادث محاسبه می‌نماید.
       • الحاقی برگشتی صادر و شماره الحاقی در دفتر الحاقی‌ها ثبت می‌شود و برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
    گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های صادر شده و رونوشت دفتر الحاقی‌ها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
    • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
    بعد از صدور هر الحاقی و در پایان ماه، مشخصات آن در برنامه اطلاعاتی سامان نیز ثبت می‌گردد.

• مدارک مورد نیاز:

  • نامه درخواست بیمه‌گزار
  • لیست اسامی افراد تحت بیمه
  • چک حق‌بیمه
  • نامه درخواست حذف برخی از افراد با اضافه نرخ پزشکی
  • فرم استعلام بیمه عمر و حوادث

• شرح فرآیند:

  
  این فرآیند به منظور تمدید قراردادهای جاری بیمه گروهی حوادث مهدکودک‌ها در این اداره و یک ماه مانده به سررسید انقضای قرارداد انجام می‌شود. این فرآیند به صورت زیر انجام می‌پذیرد:
  1. بیمه‌گزار درخواست تمدیدی قرارداد را طی نامه‌ای برای اداره صدور ارسال می‌نماید. (در صورت عدم ارسال درخواست تمدید، با توجه به تاریخ انقضای قراردادها، یک ماه قبل از سررسید انقضای هر قرارداد، مراحل زیر در اداره صدور انجام می‌شود)
  2. نرخ حق‌بیمه با توجه به دستورالعمل صادره توسط اداره کل اشخاص - بر اساس توافق صورت گرفته با سازمان آموزش و پرورش- به منظور تعیین نرخ بیمه ، محاسبه می‌شود.
  3. اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی حق بیمه جدید را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
  4. بیمه‌گزار چک حق بیمه را برای اداره صدور ارسال می‌نماید.
  5. اداره صدور در قبال دریافت چک، قبض رسید را در چهار نسخه تنظیم و بصورت زیر توزیع می‌نماید:
     • یک نسخه از آن برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
     • نسخه دیگر آن برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
     • یک نسخه از آن برای نمایندگی معرف بیمه‌گزار (در صورت وجود) ارسال می‌گردد.
     • نسخه آخر آن در این اداره بایگانی می‌شود.
  6. الحاقی تمدید صادر و شماره آن در دفتر ثبت قراردادها ثبت می‌شود
گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
• • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش قراردادها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی و رونوشت دفتر ثبت قراردادها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
  • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش قراردادها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
  • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش قراردادها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
  • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش قراردادها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
  
  بعد از صدور هر الحاقی و در پایان ماه، مشخصات آن در برنامه اطلاعاتی سامان نیز ثبت می‌گردد.

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گذار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد.
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گذار و شماره قرارداد باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس مدارک ضروری به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم.
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

1. مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
2. شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای).
3. حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
4. تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

1. درخواست کتبی بیمه گذار(نام موسسه آموزشی)
2. فتوکپی شناسنامه ولی بیمه شده
3. گواهی پزشک معالج یا قانونی
4. گزارشهای حادثه
5. استعلام بیمه نامه

• فوت

  چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک فوق، اخذ مدارک زیر ضروریست:
  • خلاصه رونوشت وفات که توسط اداره ثبت و احوال تهیه شده باشد

• نقص عضو

  چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده غرامت نقص عضو باشد، علاوه بر مدارک مشترک، اخذ مدارکی بشرح زیر ضروریست:
  • گواهی اولین مرجع درمانی مبنی بر کیفیت حادثه و درمان.
  • گواهی پزشکی معالج یا پزشک قانونی مبنی بر اتمام معالجات و درجه نقص عضو.
  • نظریه پزشک کارشناس شرکت مبنی بر تائید نقص عضو و تعیین میزان آن.
  • رادیوگرافی‌های عضو صدمه دیده قبل و بعد از عمل و یا معالجه در موارد لزوم.

• هزینه درمانی

  چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده هزینه درمان باشد، علاوه بر مدارک مشترک، مدارک بشرح زیر نیز ضروریست:
  • گواهی مدت زمان بیهوشی .
  • اصل صورتحساب بیمارستانی و درمانی .
  باتوجه به اینکه کلیه هزینه‌های عمل جراحی مشمول بیمه تحصیلی براساس تعرفه خدمات درمانی وزارت بهداشت و درمان جبران می‌شود، در مواردی که بیمه شدگان هزینه‌های خود را از طریق دفترچه خدمات درمانی دریافت می‌نمایند، می‌توانند با در نظر گرفتن نکات ذیل جهت دریافت ما به التفاوت هزینه‌های انجام شده به شرکت مراجعه نمایند:
  
  • فتوکپی کلیه مدارک پزشکی(صورتحساب بیمارستان، گواهی پزشک معالج، نسخه دارویی و غیره) توسط مرکز رسیدگی به اسناد پزشکی و یا هر یک از مراجع درمانی دیگر برابر اصل شود و سازمان متبوعه رسماً اعلام نماید که چه میزانی از هزینه‌ها را جبران کرده است. بدیهی است که مجموع دریافتی بیمه شده از سازمان مذکور و این شرکت نمی‌تواند از میزان هزینه‌های انجام شده(پس از کسر موارد غیرقابل پرداخت) تجاوز نماید.
  • هزینه همراه، پورسانت بیمارستان، اطاق خصوصی و تلفن و این قبیل موارد بهیچوجه قابل پرداخت نمی‌باشد.
  • مدارک ارائه شده می‌بایست دقیقاً نشان دهنده میزان هزینه‌های پرداختی توسط بیمار باشد و در مواردی که پزشکان حق العمل جراحی را بمیزان بیش از حد معمول دریافت می‌نمایند و در مقابل رسید، صادر نمی‌کنند حق العمل چنین گواهیها فقط براساس تعرفه وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی محاسبه می‌شود و نمی‌توان برای چنین مواردی مابه التفاوت پرداخت.

• فوت: در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از حوادث تحت پوشش، فوت نماید غرامت فوت عیناً پرداخت می‌گردد، نحوه پرداخت در صورتی که بیمه شده صغیر باشد، غرامت فوت بصورت مساوی بین اولیاء(پدر و مادر) تقسیم و چنانچه کبیر باشد طبق گواهی حصر وراثت غرامت پرداخت می‌گردد.

جهت اطلاع: اگر یکی از افراد ذینفع یا استفاده کننده مسئول بروز حادثه باشد سهم شخص مسئول از غرامت فوت کسر و بقیه سرمایه پرداخت می‌گردد. ضمناً چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو پرداخت شده باشد، مبلغ نقص عضو از سرمایه فوت کسر و مابقی به ترتیب فوق الذکر به ذینفع پرداخت می‌گردد.
• نقص عضو:در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از خطرات مورد تعهد مجروح و نهایتاً منجر به نقص عضو او گردد غرامت نقص عضو طبق جدول نقص عضو مندرج در شرایط عمومی بیمه نامه حوادث محاسبه و پرداخت می‌گردد. لازم به ذکر است چنانچه در اثر حادثه دندانهای بیمه شده صدمه ببیند و قابل ترمیم و بهبود نباشد، غرامت نقص عضو هر دندان حداکثر یک درصد کل بدن محاسبه و پرداخت می‌گردد.
• هزینه درمان:در صورتی که بیمه شده متحمل هزینه درمان در اثر حادثه تحت پوشش و یا عمل جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان گردد، هزینه‌های درمان طبق تعرفه محاسبه و پرداخت می‌گردد. بدیهی است هزینه درمان عبارتست از هزینه هایی که در اثر تحقق خطر مورد تعهد انجام شده و مستلزم بستری بیمه شده در بیمارستان گردد. و هزینه قابل پرداخت عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد هر کدام که کمتر باشد.

• مدارک مورد نیاز:

  • نامه اعلام خسارت از بیمه‌گزار
  • مدارک هزینه خسارت

• شرح فرآیند:

  1. بیمه‌گزار نامه‌ای مبنی بر اعلام خسارت را به اداره خسارت حوادث تحویل می‌دهد.
     به همراه این نامه مدارک زیر نیز به اداره خسارت تحویل داده می‌شود:
     • کپی شناسنامه بیمه‌شده
     • گواهی پزشک
     • اصل قبوض پرداخت هزینه‌های پزشکی
     • کپی شناسنامه والدین کودک بیمه‌شده
  2. کارشناس اداره خسارت لیست اسامی موجود در نامه را با کارتکس‌های موجود کنترل می‌نماید تا از عدم دریافت خسارت قبلی این بیمه‌شده اطمینان حاصل نمایند.
     در صورتی که قبلاً خسارت دریافت کرده باشد، کنترل می‌شود که خسارت برای مورد مشابه دوباره پرداخت نشود.
  3. همزمان با چک کردن کارتکس، مشخصات بیمه‌شده در دفتر اعلام خسارت وارد شده و برای آن یک شماره پرونده ثبت می‌گردد.
  4. کارشناس اداره خسارت حوادث کامل بودن مدارک را کنترل و در صورت تکمیل بودن، مشخصات بیمه‌گزار را در کارتکس خسارت وارد می‌نماید. (شماره پرونده، شماره ‌ایست که در دفتر اعلام خسارت به پرونده خسارت داده شده است)
  5. بازخوانی پرونده صدور: کارشناس اداره خسارت حوادث، مشخصات بیمه‌گزار‌ را در فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" وارد و فرم را برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های عمر و حادثه ارسال می‌نماید .
  6. فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" در اداره صدور تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌شود.
  7. فرم تکمیل شده، به همراه مدارک دریافتی از بیمه‌گزار برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌گردد.
  8. پزشک معتمد فرم "آنالیز پزشکی (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌نماید.
  9. کارشناس اداره خسارت مبالغ مورد تایید و جمع کل آنها را کنترل و فرم "حواله پرداخت" را در سه برگ تنظیم و بصورت زیر توزیع می‌کند: مبلغ حواله خسارت برابر مبلغ مورد تایید پزشک بیمه می‌باشد.
     • یک نسخه از آن در اداره خسارت بایگانی می‌گردد.
     • نسخه دیگر آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید..
     • نسخه آخر آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌گردد.
  10. زمانی که بیمه‌شده برای دریافت حواله خسارت مراجعه نماید، دفتر صدور حواله نیز تکمیل می‌گردد.
      گزارشات زیر به صورت ماهانه به واحدهای مربوطه ارسال می شود:
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قراردادها به پیوست رونوشت حواله‌های صادر شده
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قراردادها به پیوست رونوشت حواله‌های صادر شده
      • اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قراردادها به پیوست رونوشت حواله‌های صادر شده
      بعد از پرداخت خسارت و در پایان ماه، اطلاعات پرونده خسارت در برنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد.