اصطلاحات بیمه ای

بیمه سازمان‌ها

در این بیمه هر سازمان می‌تواند کارکنان خود را در قبال حوادث 24 ساعته شغلی و غیر شغلی و یا خطرات شخصی برای مدت یک سال بیمه نماید. در این قرارداد تعهدات اصلی و تبعی عبارتند از فوت، نقص عضو جزئی و کلی دائم، از کارافتادگی، هزینه پزشکی، غرامت روزانه از کارافتادگی در اثر حادثه .
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (75% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور 5 گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود .

در این بیمه هر سازمان می‌تواند کارکنان خود را در قبال حوادث 24 ساعته شغلی و غیر شغلی و یا خطرات شخصی برای مدت یک سال بیمه نماید. در این قرارداد تعهدات اصلی و تبعی عبارتند از فوت، نقص عضو جزئی و کلی دائم، از کارافتادگی، هزینه پزشکی، غرامت روزانه از کارافتادگی در اثر حادثه .
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (75% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور 5 گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:

  • طبقه یک: این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
  • طبقه دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
  • طبقه سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
  • طبقه چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
  • طبقه پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی
  • نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
    سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.
همانطور که می‌دانید، در قراردادهای بیمه حوادث گروهی معمولاً کلیه کارکنان موسسه با شرایط خاص و سرمایه‌های معین یا تناسبی از حقوق، تحت پوشش بیمه حوادث و یا بیمه حوادث تکمیلی عمر می‌باشد، قرار می‌گیرند و در زمان بروز خطرات فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل غرامت آن به استفاده کننده و یا بیمه شده پرداخت می‌گردد. ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث جمعی غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.
تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث گروهی استفاده نمایند.
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد: در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد.
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.
  1. غرامت فوت و نقص عضو
  2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی
  • شرایط فسخ بیمه نامه حوادث :
    • از طرف بیمه گر : در این حالت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه و اعمال می گردد.
    • از طرف بیمه گزار : در این صورت حق بیمه براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و اعمال می گردد. (براساس لیست صفحه 9 تعرفه حوادث).
برای این بیمه نامه هیچگونه الزمات قانونی تعیین نشده و بیمه نامه بنابر اختیار شخص تهیه می گردد.
  1. دریافت درخواست مشتری مبنی بر عقد قرارداد بیمه گروهی حوادث سازمانها
  2. عقد قرارداد بیمه گروهی حوادث سازمانها
  3. تحویل آن به بیمه ‌گذار
مدارک جهت صدور بیمه نامه تنها کارت ملی یا شناسنامه جهت احراز هویت بیمه شده جهت صدور بیمه نامه می باشد. ابتدا می بایستی فرم پیشنهاد را تکمیل و براساس آن توسط سیستم بیمه نامه صادر می گردد. در بیمه نامه های گروهی لیست اسامی بیمه شدگان توسط بیمه گذار ارائه می گردد.

حداقل تعهدات معادل ده میلیون ریال می باشد و حداکثر تعهدات براساس حدود اختیارات شعب و بیش از حدود اختیارات با مجوز مدیریت های مافوق انجام می پذیرد.

برای بیمه نامه های حوادث گروهی تخفیفاتی اعمال می گرددو این تخفیف تا %25 و براساس تعرفه بیمه حوادث قابل اعمال می باشد. ضمن این که برای هزینه های پزشکی نیز تخفیفی وجود دارد که برای بیمه شدگانی است که بیمه گر اول داشته باشند.

این بیمه نامه را می توان از کلیه مجتمع ها تهیه نمود. جهت اطلاع از مشخصات شعب و نمایندگیها به بخش مربوطه مراجعه نمایید.
مرور شعب و نمایندگیهای بیمه ایران
این بیمه نامه صرفا با مراجعه به مراکز صدور قابل تهیه است و هنوز بصورت برخط عملیاتی نشده.
این فرآیند به منظور عقد قرارداد بیمه گروهی کوتاه‌مدت حوادث انجام می‌شود. در این بیمه سرپرست هر گروه می‌تواند اعضای گروه را در قبال حوادث 24 ساعته شغلی و غیر شغلی و یا خطرات شخصی برای بازه‌های زمانی کوتاه‌مدت بیمه نماید. در این قرارداد تعهدات اصلی و تبعی عبارتند از فوت، نقص عضو جزئی و کلی دائم، از کارافتادگی، هزینه پزشکی، غرامت روزانه از کارافتادگی در اثر حادثه می‌باشد. قرارداد حوادث گروهی پس از دریافت حق‌بیمه صادر می‌شود.
  • شرح فرآیند:

    1. نامه درخواست عقد قرارداد بیمه حوادث گروهی کوتاه‌مدت از مشتری دریافت می‌شود. این نامه حاوی اطلاعات میزان سرمایه درخواستی بیمه، تعداد افراد گروه و میانگین سنی آنها می‌باشد.
    2. نرخ بیمه و حق بیمه به‌کمک "تعرفه بیمه حوادث" (تعرفه کوتاه‌مدت)، که توسط اداره کل اشخاص در اختیارشان قرار داده شده است، توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی محاسبه می‌شود.
    3. حق‌بیمه محاسبه شده طی نامه‌ای با عنوان طرح بیمه حوادث برای مشتری ارسال می‌گردد.
    4. در این مرحله یکی از شرایط زیر می‌تواند رخ دهد:
      • مشتری در صورت موافقت با شرایط اعلام شده برای قرارداد بیمه،‌ موافقت خود را طی نامه‌ای به اطلاع اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی می‌رساند.
      • در صورت عدم موافقت، مراتب طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گر رسانده شده و برای رسیدن به توافق مذاکره صورت می‌گیرد. در صورت عدم موافقت نهایی، قرارداد بیمه منعقد نمی‌گردد و مدارک مربوط به آن نیز باطل می‌گردد.
    5. قرارداد اولیه بر اساس نرخ مورد توافق تنظیم می‌گردد. این نسخه از قرارداد،‌ علاوه بر شرایط و تعهدات عمومی بیمه، شامل عنوان و آدرس بیمه‌گزار و حق بیمه سالیانه به ازای هر نفر می‌باشد.
    6. قراداد اولیه برای بیمه‌گزار ارسال می‌گردد.
    7. بیمه‌گزار نسخه امضا و مهر شده را برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی ارسال می‌کند.
    8. اقلام اطلاعاتی شماره قرارداد، تاریخ شروع و انقضای قرارداد در قرارداد درج شده و شماره قرارداد در "دفتر بیمه‌نامه" ثبت و توسط بیمه‌گر مهر و امضا می‌شود قرارداد منعقدشده از ساعت 24 روز مورخ آغاز قرارداد قابل اجرا می‌باشد.
    9. بیمه‌گزار پس از دریافت قرارداد از شرکت بیمه، می‌بایست حداکثر تا 15 روز (ممکن است بر اساس قرارداد تغییر نماید) "لیست اسامی افراد تحت بیمه" را که شامل اقلام اطلاعاتی مورد توافق در قرارداد می‌باشد، ارسال ‌نماید.
    10. با بررسی لیست اسامی مواردبیمه و بر اساس "جدول معاینات پزشکی بیمه عمر گروهی" (که در آن تفکیک افراد با سه فاکتور سرمایه بیمه‌گزار، تعداد مواردبیمه و سن مواردبیمه صورت گرفته است)، برخی از مواردبیمه بدون هیچ قیدی پذیرفته می‌شوند و پوشش بیمه بقیه نیازمند تکمیل پرسشنامه پزشکی و یا معاینه پزشک معتمد بیمه می‌گردد. (در صورتی که سرمایه بیمه‌گزار زیر 5‌ میلیون تومان باشد، نیازی به معاینه پزشک و یا ارجاع به بیمارستان وجود ندارد، در سرمایه‌های بالای 5 میلیون تومان،‌ بسته به تعداد مواردبیمه برای هر بیمه‌گزار شرایط مختلفی پیش خواهد آمد که همانطور که پیش‌تر ذکر شد، در مورد آن‌ها با توجه به جدول معاینات پزشکی بیمه عمر گروهی تصمیم‌گیری می‌شود.)
    11. "لیست افرادی که پوشش بیمه آنها منوط به بررسی پزشکی می‌باشد"، جهت مراجعه به شرکت بیمه برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
    12. موارد بیمه "پرسشنامه بیمه‌های عمر جمعی" را تکمیل می‌کنند.
    13. کارشناس صدور، پرسشنامه‌ها را بررسی نموده و افرادی که می‌بایست معاینه شوند را برای معاینه به همراه پرسشنامه بیمه‌های عمر جمعی و "فرم گزارش پزشک معاینه‌کننده" (که نام و نام‌خانوادگی، تاریخ تولد و شغل موردبیمه در آن ذکر شده است) به پزشک معتمد ارجاع می‌دهد.
    14. مورد بیمه بعد از انجام معاینات، گزارش تکمیل شده پزشک را به اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی تحویل می‌دهد.
    15. کارشناس صدور گزارش‌های تکمیل شده را بررسی می‌نماید.
      در این مرحله ممکن است یکی از چهار وضعیت زیر رخ دهد:
      • پزشک وضعیت سلامت موردبیمه را تایید کرده و امکان بیمه نمودن وی وجود دارد.
      • پزشک وضعیت سلامت موردبیمه را تایید کرده ولی برای بیمه نمودن وی، اعمال اضافه نرخ پزشکی (که توسط پزشک و در فرم گزارش پزشک تعیین گردیده) لازم است.
      • پزشک وضعیت سلامت موردبیمه را تایید نکرده و بیمه نمودن وی را ملزم به انجام آزمایشات بیشتر می‌نماید.
      • پزشک وضعیت سلامت موردبیمه را تایید نکرده و امکان بیمه نمودن وی وجود ندارد.
    16. در دو حالت اول نام موردبیمه در لیست افراد مجاز برای بیمه شدن قرار می‌گیرد با این تفاوت که حق‌بیمه موردبیمه‌ای که شامل اضافه نرخ بیمه ‌شده‌ است به صورت مجزا محاسبه می‌شود.
    17. در حالت سوم، موردبیمه با در دست داشتن معرفی‌نامه به پزشک و بیمارستان معتمد بیمه (که در حال حاضر بیمارستان طوس می‌باشد) ارجاع داده می‌شود.
    18. پس از انجام آزمایشات لازم در بیمارستان، موردبیمه با در دست داشتن پرونده پزشکی بیمارستان به اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی مراجعه نموده و از آنجا به پزشک مشاور بیمه ارجاع داده می‌شود.
    19. پزشک مشاور پرونده پزشکی بیمارستان را بررسی نموده و نظر نهایی را در مورد مجاز یا غیر مجاز بودن فرد برای بیمه شدن مورد بیمه اعلام می‌نماید. (در این حالت نیز فرد ممکن است غیر مجاز شناخته شود و یا بیمه شدن وی با درنظر گرفتن اضافه نرخ بیمه بلامانع تشخیص داده شود.
    20. کارشناس صدور قرارداد بیمه، با توجه به جدول اضافه نرخ‌های پزشکی بیمه، حق‌بیمه افراد مجاز را بر اساس نرخ بیمه استخراج‌شده، محاسبه می‌نماید.
    21. مبلغ دقیق حق‌بیمه محاسبه شده برای افراد مجاز مختلف (با شرایط سنی و پزشکی مختلف) طی نامه‌ای به مشتری ارسال می‌شود.
    22. در این مرحله ممکن است یکی از دو مورد زیر رخ دهد:
      • مشتری با حق بیمه موافقت کرده و چک حق بیمه را برای بیمه‌گر ارسال می‌نماید.
      • مشتری با حق بیمه برخی از افراد موافقت نداشته و طی نامه درخواستی، آن‌ها را از لیست بیمه خود حذف، و بقیه حق بیمه را طی چکی برای بیمه‌گر ارسال می‌کند
        با دریافت چک از مشتری قبض رسید در چهار نسخه صادر و بصورت زیر توزیع می‌گردد:
        • تحویل به مشتری
        • ارسال برای اداره کل حسابداری و آمار
        • ارسال برای نمایندگی معرف مشتری (در صورت وجود)
        • بایگانی در اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی
    23. با توجه به مبلغ دریافتی از بیمه‌گزار، الحاقی مبلغ قطعی بیمه صادر شده و برای بیمه‌گزار ارسال می‌گردد.
    24. پس از عقد قرارداد و صدور الحاقی و در پایان ماه، اطلاعات آنها توسط کارشناس اداره صدور در برنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد.
    گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش قراردادها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید، رونوشت دفتر قراردادها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش قراردادها و الحاقی‌های جدید به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادها و الحاقی‌ها، رونوشت دفتر قراردادها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره خسارت بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی: اصل مدارک قراردادها و الحاقی‌های جدید
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش قراردادها و الحاقی‌های جدید به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادها و الحاقی‌ها
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش قراردادها و الحاقی‌های جدید به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادها و الحاقی‌ها
به منظور ایجاد هر نوع تغییر در قرارداد بیمه، الحاقی صادر می‌شود. بیمه‌گزار درخواست خود را طی نامه‌ای به اداره صدور بیمه‌نامه تحویل داده و کارشناس اداره صدور با توجه به توافق‌نامه منعقد شده بین بیمه ایران و سازمان آموزش و پرورش و یا سازمان بهزیستی کشور اقدام به ثبت تغییراتی می‌نماید که ممکن است منجر به افزایش و یا کاهش حق‌بیمه گردد. چنانچه درخواست صدور الحاقی از طرف بیمه‌گر باشد، درخواست خود را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
  • مدارک مورد نیاز برای الحاقیه:

    • نامه درخواست تغییر بیمه‌گزار
    • نامه بیمه‌گر مبنی بر صدور الحاقی
    • چک حق‌بیمه
  • شرح فرآیند صدور الحاقی:


    به منظور ایجاد هر نوع تغییر در قرارداد بیمه، الحاقی صادر می‌شود. بیمه‌گزار درخواست خود را طی نامه‌ای به اداره صدور بیمه‌نامه تحویل داده و کارشناس اداره صدور اقدام به ثبت تغییراتی می‌نماید که ممکن است منجر به افزایش و یا کاهش حق‌بیمه گردد. چنانچه درخواست صدور الحاقی از طرف بیمه‌گر باشد، درخواست خود را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
    • الحاقی اضافی

    • الحاقی برگشتی

      1. این فرآیند با دریافت درخواست بیمه‌گزار مبنی بر تغییر قراردادبیمه آغاز می‌شود.
      2. نامه درخواست از بیمه‌گزار دریافت می‌شود که شامل اطلاعات تغییر مورد درخواست می‌باشد.
      3. در صورتی که تغییر مورد درخواست بیمه‌گزار افزایش تعداد بیمه‌شدگان باشد:
        • بیمه‌گزار لیست اسامی افراد جدید را برای اداره صدور ارسال می‌نماید
        • مبلغ دقیق حقبیمه محاسبه شده، برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
        • با دریافت چک حقبیمه از بیمه‌گزار، قبض رسید در چهار برگ تنظیم می‌شود.
        • الحاقی اضافی صادر و شماره الحاقی در دفتر الحاقی‌ها ثبت می‌شود و برای بیمه‌گزار ارسال می‌گردد.
      4. در صورتی که تغییر مورد نظر بیمه‌گزار کاهش تعداد بیمه‌شدگان باشد
        • بیمه‌گزار درخواست حذف پوشش بیمه‌ای را برای بیمه‌گر ارسال می‌کند.
        • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی درخواست را بررسی نموده و حقبیمه برگشتی را با توجه به دستور‌العمل بیمه‌های تحصیلی محاسبه می‌نماید.الحاقی برگشتی صادر و شماره الحاقی در دفتر الحاقی‌ها ثبت می‌شود و برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
      5. در صورتی که درخواست بیمه‌گزار ابطال قرارداد باشد:
        • بیمه‌گزار درخواست ابطال را برای بیمه‌گر ارسال می‌نماید.
        • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی درخواست را بررسی کرده و مبلغ برگشتی حق بیمه را براساس زمان باقی مانده از بیمه و با توجه به تعرفه بیمه حوادث محاسبه می‌نماید.
        • الحاقی برگشتی صادر و شماره الحاقی در دفتر الحاقی‌ها ثبت می‌شود و برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
      گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های صادر شده و رونوشت دفتر الحاقی‌ها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
      • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
      بعد از صدور هر الحاقی و در پایان ماه، مشخصات آن در برنامه اطلاعاتی سامان نیز ثبت می‌گردد.
این فرآیند به منظور تمدید قرارداد بیمه گروهی حوادث تا یکسال و با دریافت درخواست از بیمه‌گزار انجام می‌شود.
  • مدارک مورد نیاز:

    • نامه درخواست بیمه‌گزار
    • لیست اسامی افراد تحت بیمه
    • چک حق‌بیمه
    • نامه درخواست حذف برخی از افراد با اضافه نرخ پزشکی
    • فرم استعلام بیمه عمر و حوادث
  • شرح فرآیند:


    این فرآیند به منظور تمدید بیمه‌نامه‌های جاری در این اداره و یک ماه مانده به سررسید انقضای بیمه‌نامه انجام می‌شود. این فرآیند ممکن است به دو صورت زیر انجام پذیرد:
    • با درخواست بیمه‌گزار:

      1. بیمه‌گزار درخواست تمدید بیمه‌نامه را طی نامه‌ای برای اداره صدور ارسال می‌نماید.
      2. اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی فرم استعلام را برای اداره خسارت بیمه حوادث ارسال می‌نماید.
      3. پس از دریافت این فرم که شامل اطلاعات تعداد و میزان خسارت‌های پرداختی به بیمه‌گزار به تفکیک نوع پوشش بیمه‌ای می‌باشد، اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی فرم را بررسی نموده و دو وضعیت ممکن است به‌وجود آید:
        • خسارت‌های پرداخت شده به بیمه‌شدگان بیشتر از 80 درصد میزان حق‌بیمه دریافتی از بیمه‌گزار باشد.
          • نرخ جدید حق‌بیمه، با توجه به طبقه شغلی بالاتر در "جدول نرخ بیمه گروهی عمر و حوادث" (استخراج شده از تعرفه بیمه حوادث، که توسط اداره کل اشخاص در اختیارشان قرار داده شده است) محاسبه می‌شود.
          • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی نرخ جدید حق‌بیمه را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
          • بیمه‌گزار موافقت یا عدم موافقت خود را طی نامه و یا به صورت شفاهی به اطلاع بیمه‌گر می‌رساند.
            الف)در صورت موافقت با حق بیمه اعلام شده:
            1- بیمه‌گزار مبلغ حق‌بیمه را واریز می‌نماید.
            2- بیمه‌گزار فیش واریزی حق‌بیمه را به اداره صدور تحویل می‌دهد.
            3- در اداره صدور پس از دریافت فیش واریزی، الحاقی تمدید صادر و پرینت گرفته می‌شود.
            ب)در صورت عدم موافقت با حق بیمه اعلام شده:
            1- مذاکره برای تمدید بیمه‌نامه به صورت شفاهی بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار صورت می‌گیرد.
            2- در صورت عدم موافقت نهایی بیمه‌نامه تمدید نمی‌شود.
            3- در صورت توافق بعد از مذاکره بند 3- الف
        • خسارت‌های پرداخت شده به بیمه‌‌گزار کمتر از 80 درصد میزان حق‌بیمه دریافتی از وی باشد.
          • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی نرخ و شرایط بیمه را طی نامه‌ای برای شرکت بیمه‌گزار ارسال می‌کند.
          • بند الف -3
    • بدون دریافت درخواست بیمه‌گزار:

      1. کارشناس اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی بیمه‌نامه‌های جاری را بررسی می‌کند.
      2. ر صورتی که یک ماه به تاریخ انقضای بیمه‌نامه باقیمانده باشد، اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی فرم استعلام را برای اداره خسارت بیمه حوادث ارسال می‌نماید.
      3. پس از دریافت این فرم که شامل اطلاعات تعداد و میزان خسارت‌های پرداختی به بیمه‌گزار به تفکیک نوع پوشش بیمه‌ای می‌باشد، اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی ، فرم را بررسی نموده و دو وضعیت ممکن است به‌وجود آید:
        • خسارت‌های پرداخت شده به بیمه‌گزار بیشتر از 80 درصد میزان حق‌بیمه دریافتی از وی باشد.
            • نرخ جدید حق‌بیمه، با توجه به طبقه شغلی بالاتر در "جدول نرخ بیمه گروهی عمر و حوادث" (استخراج شده از تعرفه بیمه حوادث، که توسط اداره کل اشخاص در اختیارشان قرار داده شده است) محاسبه می‌شود.
            • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی نرخ جدید حق‌بیمه را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
            • بیمه‌گزار موافقت یا عدم موافقت خود را طی نامه و یا به صورت شفاهی به اطلاع بیمه‌گر می‌رساند.
              الف)در صورت موافقت با حق بیمه اعلام شده:
              1- بیمه‌گزار فیش واریزی حق بیمه را به اداره صدور تحویل می‌دهد.
              2-در اداره صدور پس از دریافت فیش واریزی، الحاقی تمدید صادر و پرینت گرفته می‌شود.
              ب)در صورت عدم موافقت با حق بیمه اعلام شده:
              1- مذاکره برای تمدید بیمه‌نامه به صورت شفاهی بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار صورت می‌گیرد.
              2- در صورت عدم موافقت نهایی بیمه‌نامه تمدید نمی‌شود.
              3- در صورت توافق بعد از مذاکره بند 3- الف
        • خسارت‌های پرداخت شده به بیمه‌گزار کمتر از 80 درصد میزان حق‌بیمه دریافتی از وی باشد.
          • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی نرخ و شرایط بیمه را طی نامه‌ای برای شرکت بیمه‌گزار ارسال می‌کند.
          • بیمه‌گزار تمایل خود را برای تمدید بیمه‌نامه اعلام می‌نماید. (طی نامه و یا به صورت شفاهی)
          • بند 3- الف
  • گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
    • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: : گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
(گزارشات ارسالی برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی باید ابتدا توسط اداره کل حسابداری تایید شوند. به این منظور گزارشات مورد نظر ابتدا برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال شده و پس از دریافت نسخه تایید شده گزارشات، برای کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردند) بعد از صدور هر الحاقی و در پایان ماه، مشخصات آن در برنامه اطلاعاتی سامان نیز ثبت می‌گردد.
جهت مشاهده پرسشها و پاسخهای صورت پذیرفته بر روی این بیمه نامه به بخش پرسش ها و پاسخ ها مراجعه نمایید. مشاهده بخش پرسش ها و پاسخ ها

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گذار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد.
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گذار و شماره قرارداد باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس مدارک ضروری را به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم.
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

  1. مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
  2. شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای).
  3. حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
  4. تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

جهت بررسی و پرداخت هر نوع غرامت از محل قراردادهای گروهی حوادث، اخذ مدارکی بشرح زیر ضرورت دارد. بدیهی است مدارک اختصاصی هر خطر بر حسب مورد به اوراق پرونده که متعاقباً اعلام می‌شود، اضافه می‌گردد.

  1. درخواست بیمه گذار
  2. گزارشهای مقامات ذیصلاح
  3. گواهی پزشکی قانونی
  4. تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور
  5. تصویر گواهینامه در صورتی که حادثه در اثر مبادرت به رانندگی توسط بیمه شده باشد
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک فوق، اخذ مدارک بشرح زیر ضروریست:
    1. رونوشت خلاصه فوت
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی باشد. علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، مدارک بشرح زیر ضروری است:
    1. گواهی پزشک معالج مبنی بر خاتمه درمان
    2. کلیه مدارک پزشکی دال بر وجود نقص عضو و از کارافتادگی
    3. نظر پزشک کارشناس شرکت مبنی بر تائید نقص عضو و یا از کارافتادگی
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی باشد. علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، مدارک بشرح زیر ضروری است:
    1. اصل صورتحساب بیمارستان و هزینه‌های انجام شده
  • فوت

    در صورتی که بیمه شده در اثر حوادث مورد تعهد فوت نماید، سرمایه یا تناسبی از حقوق مندرج در قرارداد عیناً به بیمه گذار جهت تادیه به استفاده کننده پرداخت می‌گردد. بدیهی است چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو به بیمه شده پرداخت شده باشد مبلغ یاد شده از سرمایه فوت کسر و مابقی پرداخت می‌گردد.
  • نقص عضو در قراردادهای گروهی

    در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از خطرات مورد تعهد دچار نقص عضو گردد، غرامت نقص عضو طبق جدول مندرج در شرایط عمومی قرارداد محاسبه می‌گردد و سپس درصد نقص عضو تعیین شده نسبت به کل بدن در سرمایه ضرب شده و مبلغ قابل پرداخت بدست می‌آید. بدیهی است اگر بیمه شده‌ای در چندین قسمت از اعضاء بدن دچار نقص عضو گردد، غرامت آن پس از جمع بندی همه اعضاء که از صددرصد بیشتر نخواهد شد محاسبه و پرداخت می‌گردد.
  • از کارافتادگی روزانه در قراردادهای گروهی

    در صورتی که بیمه شده برای مدتی از کارافتاده شود، یعنی توانایی جسمی وی بطور موقت از دست برود و این موضوع مورد تائید پزشک معتمد شرکت باشد، غرامت از کارافتادگی پرداخت می‌گردد. غرامت از کارافتادگی به دو صورت غرامت روزانه عمومی و غرامت روزانه بستری در بیمارستان می‌باشد. غرامت روزانه عمومی عبارتست از مبلغی که ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد که می‌بایست حادثه از کارافتادگی در مدت اعتبار بیمه باشد و حداکثر بعد از یکسال از تاریخ وقوع حادثه باشد. بیمه گر پس از مدت یکسال از تاریخ حادثه هیچگونه تعهدی ندارد و معمولاً بعد از تائید پزشک از ششمین روز از کارافتادگی حداکثر180 روز و اگر مستلزم بستری شدن در بیمارستان باشد از چهارمین روز و حداکثر90روز. مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق بیافتد یک حادثه محسوب می‌گردد.
  • هزینه درمان در قراردادهای گروهی

    در صورتی که بیمه شده در اثر تحقق خطر در اثر حادثه مصدوم و متحمل مخارج برای عمل جراحی یا هزینه بیمارستان و هزینه‌های سرپایی شده باشد، مخارج درمان تا سقف مندرج در قرارداد به بیمه گزار پرداخت می‌گردد. هزینه پزشکی قابل پرداخت عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر، هر کدام که کمتر باشد. هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه متحمل می‌شود، جزء تعهدات است. هزینه مسافرت بیمه شده بمنظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت است.
  • مدارک مورد نیاز:

    • نامه اعلام خسارت از بیمه‌گزار
    • مدارک هزینه خسارت
  • شرح فرآیند:

    1. بیمه‌گزار نامه‌ای مبنی بر اعلام خسارت را به اداره خسارت حوادث تحویل می‌دهد.
      به همراه این نامه مدارک زیر نیز به اداره خسارت تحویل داده می‌شود:
      • کپی شناسنامه بیمه‌شده
      • گواهی پزشک
      • اصل قبوض پرداخت هزینه‌های پزشکی
    2. کارشناس اداره خسارت لیست اسامی موجود در نامه را با کارتکس‌های موجود کنترل می‌نماید تا از عدم دریافت خسارت قبلی این بیمه‌شده اطمینان حاصل نمایند.
      در صورتی که قبلاً خسارت دریافت کرده باشد، کنترل می‌شود که خسارت برای مورد مشابه دوباره پرداخت نشود.
    3. همزمان با چک کردن کارتکس، مشخصات بیمه‌شده در دفتر اعلام خسارت وارد شده و برای آن یک شماره پرونده ثبت می‌گردد.
    4. کارشناس اداره خسارت حوادث کامل بودن مدارک را کنترل و در صورت تکمیل بودن، مشخصات بیمه‌گزار را در کارتکس خسارت وارد می‌نماید. (شماره پرونده، شماره ‌ایست که در دفتر اعلام خسارت به پرونده خسارت داده شده است)
    5. بازخوانی پرونده صدور: کارشناس اداره خسارت حوادث، مشخصات بیمه‌گزار‌ را در فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" وارد و فرم را برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های عمر و حادثه ارسال می‌نماید .
    6. فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" در اداره صدور تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌شود.
    7. فرم تکمیل شده، به همراه مدارک دریافتی از بیمه‌گزار برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌گردد.
    8. پزشک معتمد فرم "آنالیز پزشکی (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌نماید.
    9. کارشناس اداره خسارت مبالغ مورد تایید و جمع کل آنها را کنترل و فرم "حواله پرداخت" را در سه برگ تنظیم و بصورت زیر توزیع می‌کند: مبلغ حواله خسارت برابر مبلغ مورد تایید پزشک بیمه می‌باشد.
      • یک نسخه از آن در اداره خسارت بایگانی می‌گردد.
      • نسخه دیگر آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید..
      • نسخه آخر آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌گردد.
    10. زمانی که بیمه‌شده برای دریافت حواله خسارت مراجعه نماید، دفتر صدور حواله نیز تکمیل می‌گردد.
      گزارشات زیر به صورت ماهانه به واحدهای مربوطه ارسال می شود:
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قراردادها به پیوست رونوشت حواله‌های صادر شده
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قراردادها به پیوست رونوشت حواله‌های صادر شده
      • اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قراردادها به پیوست رونوشت حواله‌های صادر شده
      بعد از پرداخت خسارت و در پایان ماه، اطلاعات پرونده خسارت در برنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد.