اصطلاحات بیمه ای

بیمه درمان گروهی تمام درمان

در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود. همچنین بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌.

در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود.

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
  • هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
  • هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
  • هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  • هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
  • هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ریال و بین شهری 600.000 ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)
برای این بیمه نامه هیچگونه الزمات قانونی تعیین نشده و بیمه نامه بنابر اختیار شخص تهیه می گردد.
  1. بیمه‌گر با دریافت درخواست مشتری اقدام به عقد قرارداد با نرخ و شرایط مورد نظر مشتری برای مواردبیمه معرفی شده از طرف می‌نماید.
  2. نرخ بیمه در این نوع بیمه تابع تعداد موارد بیمه و سن آنها می‌باشد.
  1. لیست بیمه شدگان و افراد تحت تکفل
  2. اطلاعات اخذ شده درباره متقاضی
مدت بیمه‌نامه براساس توافق بیمه‌گر و بیمه‌گزار از ساعت 24 روز اول تا ساعت 24 روز آخر اعتبار بیمه‌نامه می‌باشد. زمان آغاز در بیمه‌نامه درج شده و از ساعت 24 شروع می‌شود.
این بیمه نامه را می توان از کلیه مجتمع ها تهیه نمود. جهت اطلاع از مشخصات شعب و نمایندگیها به بخش مربوطه مراجعه نمایید.
مرور شعب و نمایندگیهای بیمه ایران
این بیمه نامه صرفا با مراجعه به مراکز صدور قابل تهیه است و هنوز بصورت برخط عملیاتی نشده.

مدارک مورد نیاز:

شرح فرآیند:

    1. برگه در خواست باتوجه به نوع تسهیلات در خواستی
    2. اطلاعات اخذ شده درباره متقاضی
    1. نامه درخواست عقد قرارداد بیمه تمام درمان از مشتری دریافت می‌شود. این نامه حاوی اطلاعات میزان سرمایه (اختیاری)، تعداد افراد (اصلی و تحت تکفل) و نوع پوشش درخواستی آنها می‌باشد.
    2. نرخ و حق بیمه توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های تمام درمان و بر اساس جداول نرخ بیمه گروهی مازاد درمان- ارائه شده توسط اداره کل اشخاص- محاسبه می‌شود. نرخ‌های موجود در این جدول در دو قسمت بالای 1000 نفر و زیر 1000 نفر طبقه‌بندی شده‌اند. در هر یک از گروه‌های فوق می‌توان ترکیبی از پوشش‌های مختلف را انتخاب نمود. البته باید این نکته را مدنظر داشت که انتخاب سه پوشش اول (هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن، هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان، هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین) اجباری بوده و در مورد بقیه نیز پوشش انتخاب در هر ستون باید کمتر و یا برابر ستون قبل باشد.
    3. جدول حق‌بیمه محاسبه شده برای هر یک از پوشش‌های بیمه‌ای طی نامه‌ای با عنوان طرح بیمه تکمیلی و درمان برای مشتری ارسال می‌گردد.
    4. در این مرحله یکی از شرایط زیر می‌تواند رخ دهد:
      • مشتری در صورت موافقت با شرایط اعلام شده توسط شرکت بیمه،‌ موافقت خود را طی نامه‌ای به اطلاع اداره صدور بیمه‌نامه‌های تمام درمان می‌رساند.
      • در صورت عدم موافقت مشتری، مراتب طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گر رسانده شده و برای رسیدن به توافق مذاکره صورت می‌گیرد. در صورت عدم موافقت نهایی، قرارداد بیمه منعقد نگشته و مدارک مبادله شده باطل می‌شود.
    5. پس از اعلام موافقت مشتری با شرایط، قرارداد اولیه بر اساس حق‌بیمه مورد توافق توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان تنظیم می‌گردد. این نسخه از قرارداد،‌ علاوه بر شرایط و تعهدات عمومی بیمه، شامل عنوان و آدرس بیمه‌گزار، تعداد موارد بیمه و نرخ حق بیمه سالانه برای هر یک از موارد بیمه می‌باشد.
    6. قراداد اولیه برای مشتری ارسال می‌گردد.
    7. بیمه‌گزار قرارداد امضا و مهر شده و نیز "لیست افراد تحت بیمه" را برای واحد صدور بیمه‌نامه ارسال می‌کند.
    8. نوع محاسبات حق بیمه می‌تواند بر اساس تعداد افراد به دو صورت زیر باشد :
      • قرارداد برای تعداد زیر 1000
        • برای افراد با سن بین 60 تا 70 سال حق بیمه 50% افزایش می‌یابد.
        • برای افراد با سن بالای 70 سال حق بیمه 100% افزایش می‌یابد.
      • قرارداد برای تعداد بالای 1000
        • همه افراد دارای یک حق بیمه هستند.
    9. اطلاعات قرارداد در برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ثبت و پس از آن، شماره قرارداد توسط برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ایجاد می‌گردد.
    10. شماره قرارداد در "دفتر بیمه‌نامه‌های درمان" ثبت شده و قرارداد تکمیل می‌شود. (شماره قرارداد در دفتر بیمه‌نامه‌های درمان به صورت شماره بیمه‌نامه (از 500.000 شروع می‌شود)، کد مستقیم،‌ کد شعبه، سال عقد قرارداد ثبت می‌گردد.)
    11. به منظور اعلام حق بیمه افراد، الحاقی بدون ذکر مبلغ صادر شده، و پس از مهر و امضا شدن برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
    12. مشتری چکی به مبلغ حق بیمه کل افراد صادر نموده و برای بیمه‌گر ارسال می‌نماید.
    13. با دریافت چک از بیمه‌گزار، یک برگ قبض رسید به وی تحویل داده می‌شود.
    14. با توجه به مبلغ چک دریافتی از بیمه‌گزار، الحاقی مبلغ قطعی بیمه صادر شده و برای بیمه‌گزار ارسال می‌گردد.
    15. اطلاعات الحاقی صادر شده در برنامه مکانیزه صدور (مبتی بر سیستم پایه یونیکس) ثبت می‌شود.
    16. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید و رونوشت دفتر قراردادها و قبض رسیدهای دریافتی از بیمه‌گزاران
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک قراردادهای جدید
      (گزارشات ارسالی برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی باید ابتدا توسط اداره کل حسابداری تایید شوند. به این منظور گزارشات مورد نظر ابتدا برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال شده و پس از دریافت نسخه تایید شده، این گزارشات برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردند. )
      واحد صدور در مواقع ضروری و در پاسخ به استعلام دریافتی از اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان، فرم "استعلام بیمه درمان" را تکمیل و برای آن واحد ارسال می‌نماید. این فرم شامل اطلاعات مشخصات بیمه‌نامه، مشخصات بیمه‌شده‌، میزان تعهدات و چگونگی پرداخت حق بیمه می باشد.
  • اطلاعات قرارداد در برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ثبت و پس از آن، شماره قرارداد توسط برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ایجاد می‌گردد.
  • اطلاعات الحاقی صادر شده در برنامه مکانیزه صدور (مبتی بر سیستم پایه یونیکس) ثبت می‌شود.
ایجاد الحاقی‌ها به دو گروه کلی الحاقی اضافی و الحاقی برگشتی طبقه‌بندی می‌شوند. هر گونه تغییر در مفاد قرارداد که منجر به افزایش حق بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی اضافی و هر گونه تغییر که باعث کاهش حق بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی برگشتی منظور می‌شود.
در برخی مواقع ممکن است به دلایل مختلف مقدار بار مالی افزایش یافته با مقدار کاهش یافته برابری نماید. در این صورت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار دریافت نمی‌شود.
در بیمه‌های درمان تغییرات می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
  1. الحاقی اضافی

    • افزایش تعداد مواردبیمه (تایید پوشش بیمه‌ای)
  2. الحاقی برگشتی

    • کاهش تعداد مواردبیمه (حذف پوشش بیمه‌ای)
    • حذف پوشش بیمه‌ای افراد غیر تحت تکفل
    • ابطال قرارداد
  • شرح فرآیند:

    1. نامه درخواست از بیمه‌گزار دریافت می‌شود که شامل اطلاعات تغییر مورد درخواست می‌باشد.
      در صورتی که تغییر مورد درخواست بیمه‌گزار افزایش تعداد مواردبیمه باشد:
      • لیست موارد جدید برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان ارسال می‌شود.
      • مبلغ دقیق حق‌‌بیمه بر اساس تعداد جدید مواردبیمه در سیستم محاسبه شده و به بیمه‌گزار اعلام می‌شود. (حق بیمه بر اساس تعداد ماه باقی‌مانده تا پایان سال بیمه‌ای بیمه‌گزار محاسبه می‌شود.)
      • با تایید بیمه‌گزار، چک حق بیمه برای بیمه‌گر ارسال می‌شود.
      • با دریافت چک حق بیمه، کارشناس صدور قبض رسیدی به مبلغ چک صادر نموده و آن را به بیمه‌گزار تحویل می‌دهد.
      • الحاقی اضافی در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)صادر شده و پس از پرینت گرفتن به بیمه‌گزار ارائه می‌شود.
    2. در صورتی که تغییر مورد نظر بیمه‌گزار کاهش تعداد مواردبیمه باشد:
      • مبلغ دقیق حق‌بیمه برگشتی بر اساس مواردبیمه حذف‌شده از لیست مواردبیمه در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)محاسبه می‌شود. (حق بیمه بر اساس تعداد ماه باقی‌مانده تا پایان سال بیمه‌ای بیمه‌گزار محاسبه می‌شود.)
      • الحاقی برگشتی در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر شده و پس از پرینت گرفتن به بیمه‌گزار تحویل می‌گردد.
      • بیمه‌گزار برای دریافت حق بیمه برگشتی خود با در دست داشتن الحاقی برگشتی به اداره کل حسابداری وآمار ارجاع داده می‌شود.
    3. در زمان پرداخت خسارت و در صورتی که با کنترل مدارک مواردبیمه، مشخص شود برخی از افرادی که در لیست مواردبیمه وجود دارند، جزو افراد تحت تکفل نیستند :
      • مبلغ دقیق حق بیمه برگشتی بر اساس تعداد مواردبیمه مجاز در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)محاسبه می‌شود.
      • الحاقی برگشتی با مبلغ حق‌بیمه محاسبه شده در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر شده و پس از پرینت گرفتن به بیمه‌گزار تحویل می‌گردد.
      • بیمه‌گزار برای دریافت حق‌بیمه برگشتی خود با در دست داشتن الحاقی برگشتی به اداره کل حسابداری و آمار ارجاع داده می‌شود.
    4. در صورتی که درخواست بیمه‌گزار ابطال قرارداد باشد:
      • بیمه‌گزار نامه درخواست ابطال را به بیمه‌گر تحویل می‌دهد.
      • کارشناس صدور درخواست را بررسی کرده و مبلغ برگشتی حق بیمه را براساس زمان باقی مانده از بیمه (به ماه) در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)محاسبه می‌نماید.
      • الحاقی برگشتی صادر شده، و پس از امضا برای بیمه‌گزار ارسال می‌شود.
      • بیمه‌گزار برای دریافت حق‌بیمه برگشتی خود با در دست داشتن الحاقی برگشتی به اداره کل حسابداری و آمار ارجاع داده می‌شود.
    5. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های صادر شده و فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
به منظور تمدید قرارداد بیمه درمان گروهی،‌ الحاقی تمدید برای قرارداد صادر می‌شود. این فرآیند با پیشنهاد بیمه‌گر(در زمان سررسید اعتبار قرارداد) آغاز می‌گردد.
  • شرح فرآیند:

    1. این فرآیند به منظور تمدید قراردادهای جاری در این اداره و یک ماه مانده به سررسید انقضای قرارداد انجام می‌شود. کارشناس صدور، قراردادهای جاری را بر اساس تاریخ ذکر شده در دفتر ثبت قراردادها بررسی کرده و قراردادهای نیازمندتمدید را استخراج می‌نماید.
    2. کارشناس صدور لیست صادره‌ها و وصولی‌ها را به صورت دستی برای قرادادهای مذکور تهیه می‌نماید.
    3. لیست صادره‌ها و وصولی‌ها برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
    4. پس از تایید، اداره کل حسابداری و آمار لیست را برای اداره صدور ارسال می‌نماید.
    5. در صورت تراز بودن لیست تایید شده، نرخ حق بیمه در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس) محاسبه می‌شود.
    6. کارشناس اداره صدور مبلغ حق بیمه محاسبه شده را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
    7. بیمه‌گزار موافقت یا عدم موافقت خود را طی نامه و یا به صورت شفاهی به اطلاع بیمه‌گر می‌رساند.
      • در صورت موافقت با نرخ بیمه اعلام شده :
        • بیمه‌گزار چک مبلغ حق‌بیمه را به اداره صدور تحویل می‌دهد.
        • با دریافت چک حق‌بیمه، کارشناس صدور قبض رسیدی به مبلغ چک صادر نموده و آن را به بیمه‌گزار تحویل می‌دهد.
        • در اداره صدور پس از دریافت چک، الحاقی تمدیدی در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر شده و پس از پرینت گرفتن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
      • در صورت عدم موافقت با نرخ بیمه اعلام شده :
        مذاکره برای توافق بر مبلغ حق بیمه انجام می‌شود.
        • در صورت رسیدن به توافق:
          • بیمه‌گزار چک مبلغ حق‌بیمه را به اداره صدور تحویل می‌دهد.
          • با دریافت چک حق‌بیمه، کارشناس صدور قبض رسیدی به مبلغ چک صادر نموده و آن را به بیمه‌گزار تحویل می‌دهد.
          • در اداره صدور پس از دریافت چک، الحاقی تمدیدی در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر شده و پس از پرینت گرفتن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
        • در صورت عدم توافق :
          بیمه‌نامه تمدید نمی‌شود. مدارک بیمه‌نامه فعلی پس از پایان تاریخ اعتبار بایگانی و مکاتبات مربوط به تمدید نیز باطل می‌شود.

    گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
جهت مشاهده پرسشها و پاسخهای صورت پذیرفته بر روی این بیمه نامه به بخش پرسش ها و پاسخ ها مراجعه نمایید. مشاهده بخش پرسش ها و پاسخ ها
  • فرآیند پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان

    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمه‌گر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. پرداخت خسارت به دو صورت امکان‌پذیر است:
    • پرداخت مستقیم خسارت
    • ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شده
  • فرآیند پرداخت خسارت‌های جانبی درمان بیمه تکمیلی

    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های جانبی درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراجع درمانی، ملزم به پرداخت هزینه‌هایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و ... شده که با مراجعه به بیمه‌گر و ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. در چنین شرایطی خسارت جانبی فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
نظر به اینکه قراردادهای درمانی از انواع قراردادهای جمعی است، لذا هرگونه ارتباط از طریق نماینده بیمه گزار صورت می‌پذیرد که این امر در یکی از مفاد قرارداد منظور شده است و قاعدتاً بعد از انعقاد هر قراردادی از این نوع، مراتب معرفی نماینده بیمه گزار بطور رسمی انجام گردد و از بدو امر به صورت جدی و قاطع از پذیرش و ارتباط مستقیم با بیمه شده‌ها پرهیز گردد.(در موارد استثنایی و بخصوص در مورد معرفی بیمه شدگان به بیمارستان‌های طرف قرارداد، بیمار یا وابستگان نزدیک جهت انجام تشریفات صدور معرفی نامه مراجعه می‌نماید که از این قاعده که مستثنی است.)
پس از تعیین نماینده هزینه‌های درمانی بیمه شدگان از طریق نماینده ذیربط ارائه گردیده و بشرح ذیل نسبت به بررسی اقدام می‌گردد:

  • پس از بررسی اجمالی، هزینه‌ها براساس مواد مذکور در ابتدای این دستورالعمل یک برگ استعلام پوشش بیمه‌ای تکمیل و به واحد صدور جهت اخذ جواب ارسال می‌گردد.
  • بعد از اعاده استعلام از واحد صدور کلیه عنوانهای تکمیل شده توسط واحد مذکور را بررسی و با مدارک تطبیق داده و در صورت داشتن پوشش بیمه ای(تاریخ هزینه‌ها درمانی و محدوده زمانی قرارداد) به ترتیب ذیل نسبت به بررسی دقیق محاسبه اقدام می‌گردد.
  • به منظور انتقال هزینه‌های مورد تائید و قابل پرداخت یک برگ صورت محاسبه هزینه ها(فرم آنالیز) را پس از تکمیل عنوانهای درج شده و مربوط به هر پرونده آماده می‌نمائیم.
  • گواهی پزشک معالج از نظر مشخصات بیمه شده و سایر موارد بررسی و بخصوص از نظر نوع عمل جراحی و یا علت بستری با تعهدات مقایسه و در صورتیکه حق العمل جراحی در آن درج شده باشد، به یکی از سه شکل زیر مبلغ قابل پرداخت را تعیین و در برگ صورت محاسبه(آنالیز) در ردیف مربوطه درج می‌نمائیم.
    • در صورتی که حق العمل براساس تعرفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشی تائید شده باشد، با استفاده از تعرفه مذکور حق العمل را تعیین و پس از درج کد و نحوه محاسبه حق العمل در ردیف مربوطه در برگ صورت محاسبه منظور می‌شود.
      روش تعیین حق العمل:حق العمل بر حسب تعرفه= نرخ تعرفه×واحد جراحی براساس کتاب تعرفه
    • در صورتی که حق العمل دریافتی و تائید شده توسط پزشک مربوطه عیناً ذکر شده باشد، و مبلغ آن متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و یا عرف حق العمل دریافتی بابت آن عمل باشد، عیناً پس از کسر فرانشیز مربوطه تائید می‌گردد.
    • در صورتی که پزشک از ارائه گواهی حق العمل خودداری و در هیچکدام از مدارک و صورتحسابهای حق العمل درج نشده باشد، باستناد یکی از موارد بعضی از قراردادها می‌توان حق العمل را تا چند برابر تعرفه و یا تعرفه بیمارستان مربوطه پرداخت نمود.
    • اگر حق العمل دریافتی و تائید شده متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و جراحی نباشد و همچنین خارج از عرف باشد، بنابراین حق العمل براساس حداکثر8برابر تعرفه قابل تائید و پرداخت است.(در موارد استثنایی حداکثر10برابر تعرفه با اخذ مجوز از ستاد مدیریت اشخاص قابل پرداخت می‌باشد.
نکته:
همانطور کنه مستحضر می‌باشند، حق العمل جراحی در بیمارستانهای دولتی تابعت تعرفه وزارت بهداشت ودرمان و آموزش پزشکی بوده و عموماً پرداخت خارج از تعرفه یاد شده در بیمارستانهای دولتی انجام نمی‌شود، لیکن از آنجائیکه برخی از پزشکان جراح که در بیمارستان دولتی اقدام به عمل جراحی می‌نمایند، خارج از صورتحساب بیمارستان بابت مابه التفاوت حق العمل جراحی مبالغی تا چندبرابر تعرفه اخذ و گواهی دریافت صادر و به بیمار ارائه می‌دهند. هزینه یاد شده با توجه به اینکه عدم پرداخت چنین هزینه‌ای اولاً موجب نارضایتی بیمه شدگان و از طرفی ایجاد مشکل جهت همکاران می‌نماید و از طرف دیگر با توجه به اینکه مسئولین بیمارستانهای دولتی رسماً چنین هزینه هایی را تائید می‌نماید و چنانچه مابه التفاوت حق العمل جراحی در بیمارستان دولتی پرداخت نشود موجب آن می‌گردد که کلیه بیمه شدگان به بیمارستانهای خصوصی راهنمایی شوند و با عنایت به اینکه هزینه درمان در بیمارستانهای خصوصی به مراتب سنگین تر از هزینه در بیمارستانهای دولتی می‌باشد، لذا پرداخت مابه التفاوت حق العمل جراحی در بیمارستانها خصوصی به بیمه شدگان بلامانع می‌باشد.
توجه یک:از آنجائیکه در برخی موارد پزشکان مبلغی بعنوان سهم بیمارستان از حق العلاج یا حق العمل دریافتی از بیمار به بیمارستان پرداخت می‌نمایند. لذا چنانچه حق العمل طبق بندهای2-4و3-4و4-4 محاسبه شده باشد سهم مذکور در صورتحساب حذف می‌گردد و تنها در حالتی که حق العمل طبق بند1-4 محاسبه شده باشد مبلغ مذکور به منظور ارفاق قابل پرداخت است.
توجه دو: در صورتی که بستری بیمار منجر به جراحی نشده باشد و درمان طبی انجام گرفته باشد حق العلاج مربوطه صرفاً براساس تعرفه‌های مورد عمل بیمارستان محل بستری قابل پرداخت است در این حالت بیمار بصورت روزانه ویزیت شده است که مبنای محاسبه هزینه معالجه روزهای بستری خواهد بود.
توجه سه: در موارد غیرقابل پیش بینی(بغیر از موارد فوق الذکر) و یا وجود هرگونه مورد استثنایی و یا اعتراض بیمه شده و در صورت عدم حل و فصل مطمع نظر، مراتب را با اداره نظارت بر درمان مدیریت اشخاص هماهنگ فرمایند.

  • صورتحساب پزشکان: در بعضی از هزینه‌های درمانی ارائه شده علاوه بر گواهی پزشک معالج و یا جراح، صورتحساب پزشکان نیز ارائه می‌گردد که در این صورت حساب ممکن است که حق العلاج و یا حق العمل پزشک معالج درج شده باشد که نحوه محاسبه و تائید آن بشرح فوق ارائه گردید، سایر موارد احتمالی که در صورتحساب پزشکان ممکن است منظور شود، ویزیت سایر پزشکان، حق المشاوره، کمک جراح، بیهوشی و... است که این موارد براساس تعرفه بیمارستان محل بستری قابل پرداخت است.
    تذکر: حداکثر مبلغ قابل پرداخت برای کمک جراح با مبنا قراردادن حق العمل جراحی مورد تائید بین حداقل20تاحداکثر25% است.
  • صورتحساب بیمارستانی: پس از نترل مشخصات بیمه شده در صورتحساب و همچنین سایر عنوانهای درج شده در آن و مطابقت آن با سایر مدارک و اقلام مندرج در آن بشرح ذیل بررسی و تائید می‌گردد.
    • هزینه تخت منحصر به اطاق دوتختی است و مبلغ آن براساس تعرفه بیمارستان محل بستری که به تائید انجمن و یا شورای بیمارستانهای خصوصی رسیده است و براساس درجه بیمارستان قابل پرداخت است و بدیهی است در صورتی که مبلغ مربوط به هزینه تخت بیشتر از حدود فوق الذکر باشد، بایستی مبلغ محاسبه شده بجای مبلغ درج شده در صورتحساب منظور شود. از طرفی چون براساس مفاد قرارداد(بجز موارد استثنایی قابل پرداخت) هزینه اطاق خصوصی در تعهد نیست. لذا ما به التفاوت اطاق خصوصی نیز کسر می‌گردد و در روی صورتحساب بنحوی که مشخص باشد، موارد منعکس خواهد شد.
      ضمناً هزینه اطاقهای I.C.U (ای سی یو) وC.C.U(سی سی یو) براساس تعرفه‌های مورد اشاره و با توجه به نوع و دستور پزشک معالج قابل پرداخت است.
    • در خصوص هزینه همراه، بجز مواردی که براساس مفاد قرارداد امکان پرداخت است سایر هزینه‌های مربوط به همراه از قبیل تخت، غذاو... در روی صورتحساب خط زده شده و از کل هزینه صورتحساب کسر شود.
    • هزینه هایی که ارتباطی با درمان ندارد و اصطلاحاً غیربیمه‌ای نامیده می‌شودغیرقابل پرداخت است و کسر می‌گردد.
      هزینه‌های وسایلی که در حین عمل در بدن کار گذاشته می‌شود از قبیل لنز، کرومیت، پلاتین، پیچ و پلاک، فیکساتور داخلی، مفصل قابل رسیدگی و جزء تعهدات می‌باشد. هزینه‌های اکسایمری لیزر و رادیال کراتوتومی برای نمرات کم که هدف برداشتن عینک می‌باشد غیرقابل پرداخت و از شمول تعهدات خارج است، لیکن پرداخت هزینه‌های رفع انکسار چشم بهر صورت از نمره چهار به بالا در صورت داشتن پوشش بلامانع می‌باشد.
    • از آنجائیکه معمولاً هزینه بیهوشی در صورتحساب منظور می‌شود، لذا نحوه محاسبه آن به هر شکلی که ارائه شود و در هر کدام از گواهیها و یا صورتحسابها که باشد بشرح ذیل محاسبه می‌گردد.
      • چنانچه هزینه بیهوشی طبق تعرفه بیمارستان محل درمان براساس بررسی بعمل آمده اخذ شده باشد کلاً پس از کسر فرانشیز قابل پرداخت است.
      • چنانچه هزینه بیهوشی براساس تعرفه گواهی شده باشد و براساس تعرفه باشد به شکل زیر محاسبه می‌شود.
        جمع کل واحد بیهوشی- واحد بیهوشی استخراج از کتاب تعرفه +زمان بیهوشی(براساس ساعت)
        4
        مبلغ قابل پرداخت طبق تعرفه- ضریب بیهوشی× جمع واحد بیهوشی
        توضیح آنکه ضریب بیهوشی در حال حاضر برابر9500ریال(چهار هزارریال)است
      • در صورتی که مبلغ دریافتی بابت بیهوشی با موارد فوق الذکر مطابقت نداشته باشد حداکثر تا5برابر تعرفه و براساس درجه بندی بیمارستان و تشخیص واحد رسیدگی قابل پرداخت است.
  • سایر هزینه‌های مندرج در صورتحساب:
    هزینه هایی مانند دارو، آزمایشگاه، اسکن، رادیولوژی و اقلام مشابه بایستی با ریز هزینه‌های مذکور مطابقت داشته باشد و چنانچه جمع ریز هر کدام از هزینه‌ها با مبلغ مندرج در صورتحساب برابر نباشد، مبلغ قابل تائید و پرداخت جمع نسخ خواهد بود.
    بدیهی است توجه به داروهای غیربیمه‌ای که غیرقابل پرداخت می‌باشد، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
    توجه: در صورتی که هزینه هایی از قبیل آنچه که در بند فوق اشاره شد، خارج از بیمارستان محل بستری تهیه و یا انجام شده باشد و در محدوده تاریخ بستری نیز باشد، قابل پرداخت بوده و از شرایط بند مذکور مستثنی است.
    ضمناً ممکن است مواردی از این گونه هزینه‌ها در خارج از محدوده زمان بستری انجام شده باشد که در صورت داشتن پوشش هزینه‌های درمانی سرپایی قابل پرداخت است.(با توجه به مفاد قرارداد و نگهداری جداگانه هزینه‌های مربوط جهت رعایت حداکثر سقف تعهدات).
  • پس از انجام موارد فوق الذکر و بررسی سایر هزینه‌های احتمالی موجود در صورتحساب و جمع بندی مبالغ تائید شده قابل پرداخت، جمع کل صورتحساب با ذکر شماره ردیف مربوطه در صورت محاسبه(آنالیز) درج خواهد شد.
  • پس از طی و انجام مراحل فوق الذکر، صورتحساب تهیه شده(آنالیز) را جمع نموده و براساس آن که مدارک اصل و یا فتوکپی برابر اصل شده توسط بیمه گر اولیه باشد به شرح ذیل عمل می‌شود.
    • در صورتی که مدارک اصل باشد، با توجه به مفاد قرارداد از جمع هزینه‌های صورت محاسبه(آنالیز) فرانشیز مربوطه کسر می‌گردد.
    • در صورتی که مدارک ارائه شده فتوکپی برابر اصل باشد، قاعدتاً بایستی فتوکپی چک بیمه گر اولیه(سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی) یا گواهی مستند به ضمیمه مدارک ارائه شده باشد، که در این صورت بجای کسر فرانشیز مبلغ دریافتی از بیمه گر اولیه کسر می‌شود.
      توضیح اینکه: با توجه به مفاد شرایط بعضی قراردادها علاوه بر مبلغ کسر شده موضوع بند فوق، بایستی مابه التفاوت فرانشیز تعیین شده را حتماً از هزینه‌ها کسر نمود.
      علاوه بر آن در بعضی از قراردادها تعهد بیمه ایران در صورتی تحقق پیدا می‌نماید که بیمه شده بدواً از پوشش بیمه خدمات درمانی یا تامین اجتماعی خود استفاده نموده باشد، که در این حالت مدارک بایستی حتماً برابر اصل شده و چک بیمه گر اولیه نیز ضمیمه باشد.
همانطوری که مطلع هستند در بیشتر قراردادهای درمانی تعهد شرکت، پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه شدگان می‌باشد، معذالک در بعضی قراردادهای درمانی علاوه بر تعهد پرداخت هزینه انجام شده، قالباً تعهداتی مبنی بر معرفی بیمه شدگان به بیمارستانهای طرف قرارداد شرکت منظور شده است.
بر این اساس در این روش توضیحاتی در ارتباط با نحوه معرفی به بیمارستان و طریقه تسویه حساب با بیمارستان ارائه می‌گردد.
  • نحوه معرفی به بیمارستان
    نظر به اینکه معرفی بیمه شدگان به بیمارستانهای طرف قرارداد منجر به پرداخت کلیه هزینه‌ها از طرف شرکت می‌گردد، لذا همانند یک پرونده خسارتی بایستی با دقت انجام گیرد.
    بدین منظور اجمالاً مدارک مورد نیاز و مراحل رسیدگی صرفاً با درج عنوان، مطرح می‌گردد زیرا در این خصوص در روش نخست به تفصیل توضیح داده شده است.
    • معرفی نامه(گواهی) بیمه گزار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و درخواست معرفی وی به بیمارستان طرف قرارداد.
    • گواهی پزشک مبنی بر نوع و عمل جراحی و نام بیمار جهت بستری در بیمارستان
    • اخذ پوشش بیمه‌ای از طریق تهیه استعلام در واحد صدور.
    • اعمال کنترلهای لازم در خصوص پوشش بیمه ای، پرداخت حق بیمه، سن بیمه شده، نوع بیماری، دوران انتظار، سقف تعهدات، تعداد فرزندان در مورد زایمان استثنائات قرارداد و کلاً مفاد و شرایط قرارداد در همه موارد.
    • تکمیل فرم معرفی نامه بیمارستان در سه برگ و درج تاریخ، شماره و در صورت نیاز سقف تعهدات متناسب با حدود هزینه‌ها و یا مواردی شبیه آن.
    • برگ اول و دوم معرفی نامه‌های صادره به بیمار ارائه و یک برگ در روی مدارک پرونده بایگانی می‌گردد.
      توجه: در صورتی که در قرارداد، سپرده لازم جهت معرفی به بیمارستان در نظر گرفته نشده باشد تمهیدی به منظور موظف شدن بیمه جهت مراجعه برای تسویه حساب در نظر گرفته شود.
      پس از مراحل اجمالی فوق الذکر بدیهی است که هزینه‌های مربوطه پس از ترخیص بیمار توسط بیمارستان به اداره مراجع درمانی یا واحدهای خسارت در مراکز و شعب ارائه می‌گردد و طبیعتاً براساس ضوابط، هزینه‌ها در وجه بیمارستان پرداخت خواهد شد و اصل مدارک بیمارستانی برای واحد صادر کننده معرفی نامه جهت تسویه حساب ارجاع می‌گردد.
  • نحوه تسویه حساب: پس از وصول مدارک از طریق مراجع درمانی در مرکز(تهران) و یا واحد حسابداری در شعب و مراکز شهرستانها، واحد خسارت بایستی از طریق بیمه گزار به بیمه شده اطلاع دهد تا جهت تسویه حساب مراجعه نماید.
    در این مرحله بیمه شده موظف است یا فرانشیز موضوع مفاد قرارداد را پرداخت نماید که در این صورت ضمن بایگانی اصل مدرک در پرونده با صدور یک فقره حواله برگشتی فرانشیز وصول شده را از مجموع خسارت پرداختی قرارداد مربوطه کسر می‌نمائیم. اما در صورتی که بیمه شده بخواهد از پوشش بیمه‌ای خود(سازمان خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی) استفاده نماید، اصل مدرک جهت مراجعه به سازمانهای فوق الذکر تحویل می‌گردد که در این حالت لازم است فتوکپی چک دریافتی را اعاده نماید. بدیهی است در این مورد همانند دریافت فرانشیز مستقیم بایستی نسبت به صدور یک فقره حواله برگشتی اقدام نمود.
    لازم به ذکر است که با توجه به سقف تعهدات و قراردادهای مختلف در خصوص پرداخت وجه دریافتی از بیمه گر اولیه ممکن است سه حالت بوجود آید.
    • با توجه به سقف تعهدات و هزینه‌های انجام شده، بیمه شده کلیه مبالغ دریافتی از بیمه گر اولیه را بایستی به حساب بیمه ایران بعنوان فرانشیز واریز نماید.
    • با توجه به سقف تعهدات و هزینه‌های انجام شده، بیمه شده قسمتی از مبالغ دریافتی از بیمه گر اولیه را بایستی به حساب بیمه ایران بعنوان فرانشیز واریز نماید.
    • با توجه به سقف تعهدات و هزینه‌های انجام شده، بیمه شده نیازی به واریز وجوه دریافتی از بیمه گر اولیه را ندارد.
      در پایان با توجه به گستردگی و پیچیدگی وضعیت درمان در کشور خاطر نشان می‌سازد در صورت وجود هر گونه ابهام و یا سئوال، اداره نظارت بر خسارت درمان آماده پاسخگویی به سئوالات مطروحه پیشنهادها و نقطه نظرات همکاران ارجمند می‌باشد و لازم است مطالب و شبهات به منظور اظهار نظر قطعی به اداره مربوطه منعکس گردد.
  • مدارک مورد برای پرداخت مستقیم بیمه تمام درمان شامل موارد زیر است

    1. فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمه‌شده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج)
    2. گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین 18 تا 25 سال
    3. کپی دفترچه بیمه‌شده‌ اصلی یک برگ و بیمه‌شده‌ 2 برگ
    4. اصل صورتحساب هزینه‌های پزشکی
    5. فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینه‌ها به‌انضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمه‌گر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی)
    6. قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان
    7. گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره به‌انضمام کپی شرح عمل
    8. گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و ...
  • مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت های جانبی بیمه تکمیلی

    1. کپی شرح عمل
    2. تایید پزشک معالج
    3. شرح تایید شده هزینه انجام شده
خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم "خلاصه مشخصات پرونده بیمه‌های تمام درمان" بیمه‌های اشخاص(درمان) و نیز اطلاعات پرداخت‌های قبلی در سیستم اطلاعاتی سامان محاسبه و به بیمه گزار اعلام می شود.
  • فرآیند پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان
    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمه‌گر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. پرداخت خسارت به دو صورت امکان‌پذیر است:
    • پرداخت مستقیم خسارت
    • ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شده.
    فرآیند پرداخت مستقیم خسارت به بیمه‌شده با مراجعه بیمه‌شده و یا نماینده وی به اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی آغاز و به شرح زیر است:
    1. بیمه‌شده فرم "اعلام خسارت گروهی" را (که از اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی دریافت کرده ‌است) تکمیل و به پیوست مدارک مذکور در آن به کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارائه می‌نماید.
      پیوست‌های فرم عبارت‌اند از:
      • فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمه‌شده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج)
      • گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین 18 تا 25 سال
      • کپی دفترچه بیمه‌شده‌ اصلی یک برگ و بیمه‌شده‌ 2 برگ
      • اصل صورتحساب هزینه‌های پزشکی
      • فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینه‌ها به‌انضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمه‌گر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی)
      • قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان
      • گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره به‌انضمام کپی شرح عمل
      • گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و ...
      • اگر بیمه‌شده بخواهد برای دریافت فرانشیز پرداخت خود به بیمه‌گر اول مراجعه نماید.
        • تمام مدارک در اداره خسارت کپی برابر اصل می‌شود.
        • مدارک به بیمه‌شده تحویل می‌گردد.
        • بعد از دریافت خسارت از بیمه‌گر اول، بیمه‌شده کپی برابر اصل مدارک و کپی مدارک دریافت خسارت از بیمه‌گر اول را به اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی تحویل می‌دهد.
        • ارجاع به گام 2 فرایند
      • اگر بیمه‌شده بخواهد فقط از بیمه‌گر دوم (بیمه ایران) خسارت دریافت کند :
        • ارجاع به گام 2 فرایند
    2. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی کامل بودن مدارک را کنترل و فرم "اعلام خسارت درمان گروهی" را امضا می‌نماید.
    3. بازخوانی پرونده صدور: فرم امضا شده و مدارک پیوست آن برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان/ نمایندگی صادرکننده بیمه‌نامه ارسال می‌شود.
      • نمایندگی منعقدکننده قرارداد، پوشش بیمه‌ای قرارداد مذکور را طی نامه‌ای برای اداره خسارت قرارداهای درمان گروهی ارسال می‌نماید.
        (مواردی که در نامه پاسخ به استعلام ذکر می‌شود شامل موارد زیر است:
        • مشخصات قرارداد
        • مشخصات بیمه‌شده
        • سقف تعهدات در زمینه‌های مختلف تعهدات پوشش بیمه‌ای)
      • اداره صدور بیمه‌نامه‌های درمان از خلاصه پرونده بیمه بیمه‌شده مورد نظر پرینت گرفته و آن را برای اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارسال می‌کند.
        (مواردی که در خلاصه پرونده ذکر می‌شود شامل موارد زیر است:
        • تاریخ و نوع هزینه‌های دریافتی تا تاریخ استعلام
        • مشخصات قرارداد
        • مبالغ پرداختی حق بیمه و بدهی‌های احتمالی
        • مشخصات بیمه‌شده
        • سقف تعهدات در زمینه‌های مختلف تعهدات پوشش بیمه‌ای
        • معرفی‌نامه‌های دریافتی باز)
    4. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی، خسارت‌های دریافتی شخص را محاسبه کرده و سقف مجاز پرداخت خسارت به وی را کنترل می‌نماید.
    5. کلیه مدارک توسط کارشناس اداره خسارت برای پزشک معتمد ارسال می‌شود.
    6. پزشک معتمد مدارک را بررسی کرده، فرم "آنالیز (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارسال می‌نماید.
      (نحوه محاسبه هزینه‌های مورد تایید بیمه به صورت زیر است:
      هزینه مورد تایید بیمه = N * ضریب ریالی * جراحیK
      • N: درجه بیمارستان (بین 3 تا 8 و در مواردی 10) بر اساس مصوبه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیز توافقات صورت گرفته بین بیمه ایران و بیمارستان‌های طرف قرارداد.
      • ضریب ریالی از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به صورت سالانه برای هر یک از انواع درمان سرپایی و بیمارستانی تعیین می‌شود.
      • k: از کتاب تعرفه‌های خدمات تشخیص و درمانی (اعمال شایع مراکز درمانی و بهداشتی) معروف به کتاب کالیفرنیا مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت امور درمان و دارو))
    7. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی نیز هزینه موارد جانبی (مانند هزینه تخت در بیمارستان، اتاق بستری، تخت همراه و ...) را با توجه به تعرفه بیمارستان‌های طرف قرارداد- ارائه شده توسط ستاد مدیریت کل اشخاص- محاسبه می‌نماید.
    8. در صورتی که بیمه‌شده از بیمه‌گر اول خود نیز خسارت دریافت کرده باشد، مبلغ خسارت دریافت شده از مبلغ محاسبه شده توسط اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی کسر می‌شود.
    9. مشخصات بیمه‌شده به‌وسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)جستجو شده و برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)مشخصات بیمه‌شده اصلی و افراد تحت تکفل را لیست می‌نماید.
    10. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی سقف مجاز پرداخت به بیمه‌شده را با توجه میزان حواله‌های صادر شده برای هر فرد و نوع هزینه پرداختی به وی، محاسبه نموده و با زدن مهر بر روی فرم "اعلام خسارت درمان گروهی" و ذکر مبالغ پرداختی مستقیم و معرفی‌نامه‌های صادر شده برای فرد، مبلغ سقف باقیمانده مجاز را مشخص می‌نماید. (مبلغ پرداختی به بیمه‌شده عبارت است از مینیمم مبالغ سقف مجاز باقیمانده، هزینه محاسبه شده و مورد تایید بیمه)
    11. در صورت قابل پرداخت بودن پرونده، حواله پرداخت خسارت با استفاده از برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر می‌گردد.
    12. حواله پرداخت خسارت صادر شده در سه نسخه پرینت گرفته می‌شود.
      حواله پرداخت خسارت در سه نسخه زیر توزیع می‌گردد:
      • بایگانی در پرونده پرداخت خسارت بیمه‌شده به همراه مدارک هزینه‌های صورت گرفته
      • ارسال به اداره کل حسابداری و آمار
      • تحویل به بیمه‌شده)
    13. شماره قرارداد، تاریخ هزینه، اسامی و ردیف‌ها مجدداً کنترل شده و حواله صادر شده مهر و امضا می‌شود.
    14. حواله پرداخت خسارت به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.
    15. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
  • فرآیند پرداخت خسارت‌های جانبی بیمه تمام درمان
    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های جانبی درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراجع درمانی، ملزم به پرداخت هزینه‌هایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و ... شده که با مراجعه به بیمه‌گر و ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. در چنین شرایطی خسارت جانبی فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
    فرآیند پرداخت این‌گونه خسارات با مراجعه بیمه‌شده آغاز می‌شود و به شرح زیر است:
    1. بیمه‌شده مدارک درمان را به اداره مراجع درمانی ارائه می‌نماید. این مدارک عبارت‌اند از:
      • کپی شرح عمل
      • تایید پزشک معالج
      • شرح تایید شده هزینه انجام شده
    2. توسط کارشناس خسارت مدارک برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌شود.
    3. پزشک معالج بیمه مدارک را بررسی کرده نظر خود را بر روی مدارک ذکر می‌نماید.
    4. در صورت تایید پزشک معتمد بیمه، خسارت به صورت دستی محاسبه ، با کسر فرانشیز، مبلغ نهایی خسارت تعیین می‌شود.
    5. حواله پرداخت خسارت بوسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)صادر می‌گردد.
    6. حواله ایجاد شده در سه نسخه پرینت گرفته می‌شود.
    7. شماره قرارداد، تاریخ هزینه، اسامی و ردیف‌ها مجدداً کنترل شده و حواله صادر شده مهر و امضا می‌شود.
    8. حواله به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.
    9. مدارک هزینه‌ها و درمان بیمه‌شده در پرونده وی بایگانی می‌شود.
      گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش ریز هزینه‌های پرداخت شده به تفکیک قرارداد