اصطلاحات بیمه ای

بیمه درمان مسافرت به خارج از کشور

بیمه‌نامه مسافرت به خارج از کشور اشخاصی که قصد مسافرت به خارج از کشور را دارند تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد و اعتبار آن در خارج از کشور می‌باشد. کلیه خدمات موضوع این بیمه‌نامه با توجه به قرارداد فی مابین، مطابق با شرایط عمومی توسط شبکه بین‌المللی شرکت کمک رسانی آکسا و یا مفری تضمین و ارائه می‌گردد. همچنین خسارت‌های وارده در محل و به ارز قابل پرداخت می‌باشد .

در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌.
بیمه‌نامه مسافرت به خارج از کشور اشخاصی که قصد مسافرت به خارج از کشور را دارند تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد و اعتبار آن در خارج از کشور می‌باشد. کلیه خدمات موضوع این بیمه‌نامه با توجه به قرارداد فی مابین، مطابق با شرایط عمومی توسط شبکه بین‌المللی شرکت کمک رسانی آکسا و یا مفری تضمین و ارائه می‌گردد. همچنین خسارت‌های وارده در محل و به ارز قابل پرداخت می‌باشد .


رشته بیمه درمان مسافران برون مرزی مشتمل بر 2 زیررشته می‌باشد که عبارت‌اند از:
  • مفری (mafpree)
  • آکسا (axa)
همانطور که مستحضر می‌باشند بیمه نامه‌های حوادث مسافرین خارج از کشور که توسط بیمه ایران صادر می‌گردد، در پی انعقاد قرارداد فی مابین این شرکت و شرکت بین‌المللی امداد رسانی آکسا می‌باشد که بصورت کارگزاری در این کشور عمل می‌گردد و شرکت یاد شده کلیه هزینه‌های هرگونه بیماری و حادثه بیمه شدگان را در طول سفر تا مبلغ پنجاه هزار دلار تعهد نموده که عموماً در خارج از کشور ایران و به ارز پرداخت می‌گردد، لیکن شرکت یاد شده بمنظور تسریع در کار موافقت نموده تا هزینه‌های پزشکی که کمتر از1000دلار باشد توسط شعب صادر کننده بیمه نامه پرداخت شود، مشروط بر اینکه بیمه شده به هر دلیل موفق به اخذ غرامت در خارج از کشور نشده باشد، در این حالت رونوشت حواله خسارت جهت وصول مبلغ غرامت به مدیریت اتکایی ارسال می‌گردد.
ضمناً چنانچه هزینه بیش از 1000دلار باشد و بیمه شده با ارائه مدارک در یکی از شعب کشور اعلام خسارت نماید، ابتدا می‌بایست از طریق مدیریت اتکایی از شرکت آکسا استعلام شده و در صورت تائید و اخذ موافقت از آن مدیریت نسبت به پرداخت غرامت اقدام می‌گردد.
بدیهی است باتوجه باینکه عموماً هزینه‌ها توسط بیمه شده به ارز پرداخت شده و از طرفی در ایران هزینه بریال محاسبه و پرداخت می‌گردد، نرخ تبدیل ارز مربوطه از طریق حسابداری امور ارزی استعلام و ملاک محاسبه غرامت قرار خواهد گرفت.
توضیح اینکه چنانچه غرامت در ایران پرداخت گردد، بیمه شده به هیچ وجه حق رجوع به شرکت آکسا را ندارد.
افرادی که به خارج از کشور سفر می‌نمایند.
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • هزینه درمان موردبیمه
برای این بیمه نامه هیچگونه الزمات قانونی تعیین نشده و بیمه نامه بنابر اختیار شخص تهیه می گردد.
  1. مشتری با مراجعه به اداره صدور بیمه‌نامه درمان، مدارک شخصی و سفر خود را ارائه می دهد.
  2. مشتری با پرداخت حق‌بیمه، بیمه‌نامه خود را دریافت می‌نماید. حق‌بیمه این‌گونه بیمه‌ها بر اساس مقصد و طول مدت سفر تعیین می‌شود.
  1. برگه درخواست باتوجه به نوع تسهیلات درخواستی
  2. اطلاعات اخذ شده درباره متقاضی
مدت بیمه‌نامه براساس توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار از ساعت 24 روز اول تا ساعت 24 روز آخر اعتبار بیمه‌نامه می‌باشد. زمان آغاز در بیمه‌نامه درج شده و از ساعت 24 شروع می‌شود.
این بیمه نامه را می توان از کلیه مجتمع ها تهیه نمود. جهت اطلاع از مشخصات شعب و نمایندگیها به بخش مربوطه مراجعه نمایید.
مرور شعب و نمایندگیهای بیمه ایران
این بیمه نامه صرفا با مراجعه به مراکز صدور قابل تهیه است و هنوز بصورت برخط عملیاتی نشده.

مدارک مورد نیاز:

شرح فرآیند:

    1. برگه در خواست باتوجه به نوع تسهیلات در خواستی
    2. اطلاعات اخذ شده درباره متقاضی
    1. مشتری فرم "پشنهاد بیمه مسافران خارج از کشور" را تکمیل و به کارشناس اداره صدور تحویل می‌دهد.
    2. کارشناس صدور اطلاعات مشتری را در برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)در فرم "ورود اطلاعات بیمه‌نامه آکسا/ مفری" وارد می‌نماید.
    3. بوسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)حق‌بیمه بر اساس فاکتورهای سن، منطقه سفر و مدت اقامت محاسبه نمایش داده می‌شود.
    4. فیش بانکی در سه نسخه پرینت گرفته شده و جهت واریز حق‌بیمه به مشتری تحویل داده می‌شود.
    5. پس از پرداخت حق‌بیمه، مشتری دو نسخه از فیش‌های بانکی را به اداره صدور تحویل می‌دهد.
    6. بیمه‌نامه بوسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس) صادر و در سه برگ بصورت زیر توزیع می‌گردد:
      • نسخه اول بیمه‌نامه (سفید رنگ) به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
      • یک نسخه از آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
      • نسخه آخر در پرونده بیمه‌گزار بایگانی می‌گردد.
    7. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به پیوست اصل بیمه‌نامه‌های جدید و فیش‌های دریافتی از بیمه‌گزاران
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به پیوست اصل بیمه‌نامه‌های جدید و فیش‌های دریافتی از بیمه‌گزاران
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش بیمه‌نامه‌ها (قراردادهای بیمه) به پیوست اصل بیمه‌نامه‌های جدید و فیش‌های دریافتی از بیمه‌گزاران
  • اطلاعات قرارداد در برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ثبت و پس از آن، شماره قرارداد توسط برنامه مکانیزه صدور (سیستم یونیکس) ایجاد می‌گردد.
  • اطلاعات الحاقی صادر شده در برنامه مکانیزه صدور (مبتی بر سیستم پایه یونیکس) ثبت می‌شود.

به منظور ایجاد هر گونه تغییر در بیمه‌نامه‌های آکسا و مفری، الحاقی صادر می‌شود. بیمه‌گزار با مراجعه به اداره صدور بیمه‌نامه درمان، مدارک شخصی و سفر خود که تغییر مورد درخواست را تایید می‌نماید را ارائه نموده، الحاقی مورد نظر را پس از پرداخت حق‌بیمه اضافی و یا دریافت حق‌بیمه برگشتی تحویل می‌گیرد.
چنانچه درخواست صدور الحاقی از طرف بیمه‌گر باشد، درخواست خود را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند. الحاقی‌ها به دو گروه کلی الحاقی اضافی و الحاقی برگشتی طبقه‌بندی می‌شوند. هر گونه تغییر در مفاد بیمه‌نامه که منجر به افزایش حق‌بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی اضافی و هر گونه تغییر که باعث کاهش حق‌بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی برگشتی منظور می‌شود.
در برخی مواقع ممکن است به دلایل مختلف مقدار بار مالی افزایش یافته با مقدار کاهش یافته برابری نماید. در اینصورت حق‌بیمه اضافی از بیمه‌گزار دریافت نمی‌شود.
در بیمه‌های آکسا و مفری تغییرات می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
  • تغییر منطقه سفر
  • تغییر زمان اقامت
  • کاهش زمان سفر (اگر بیمه‌گزار زودتر از موعد مقرر برگردد و خسارتی نداشته باشد)
  • عدم اخذ ویزا (ابطال بیمه‌نامه)
  • شرح فرآیند:

    1. بیمه‌گزار با مراجعه به اداره صدور بیمه‌نامه آکسا و مفری درخواست خود را اعلام می‌نماید. (به صورت شفاهی و بسته به مورد با ارائه مدارک مورد نیاز)
      • در صورتی که درخواست بیمه‌گزار تغییر منطقه سفر و تغیر زمان اقامت باشد:
        • بیمه‌گزار گذرنامه خود را به عنوان مدرکی برای تغییرات ایجاد شده در سفر ارائه می‌نماید.
        • اطلاعات تغییر موردنظر توسط کارشناس صدور در فرم "الحاقی‌ها"ی برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)وارد می‌شود.
        • مبلغ دقیق حق‌بیمه بر اساس تغییر مورد درخواست محاسبه شده،به بیمه‌گزار اعلام می‌شود.
        • این تغییر ممکن است باعث کاهش یا افزایش حق بیمه گردد.
          • در صورت افزایش حق‌بیمه:
            • با تایید بیمه‌گزار، فیش نقدی در سه برگ پرینت گرفته شده،به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
            • پس از دریافت فیش واریزی توسط بیمه‌گزار، الحاقی اضافی صادر و به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود. (دو نسخه فیش واریزی برای ارسال به اداره کل حسابداری و آمار و بایگانی در پرونده بیمه‌گزار اخذ استفاده می‌شوند.)
          • در صورت کاهش حق‌بیمه :
            • الحاقی برگشتی توسط برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)صادر و به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
            • بیمه‌گزار با ارائه یک نسخه از الحاقی به اداره کل حسابداری و آمار حق‌بیمه برگشتی خود را دریافت می‌نماید.
      • در صورتی که تغییر مورد نظر بیمه‌گزار، کاهش زمان سفر باشد:
        • بیمه‌گزار بعد از بازگشت پیش از موعد، از سفر و در صورتی که از خسارت استفاده نکرده باشد، به اداره صدور مراجعه می‌نماید.
        • کارشناس صدور طی نامه‌ای عدم دریافت خسارت بیمه‌گزار مذکور را از شعبه فردوسی استعلام می‌نماید.
        • در صورت عدم استفاده از خسارت و تایید دریافت شعبه فردوسی، اطلاعات تغییر مورد نظر در فرم "الحاقی‌ها"ی برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)ثبت می‌گردد.
        • حق‌بیمه برای مدت استفاده نشده محاسبه شده و به بیمه‌گزار اعلام می‌گردد.
        • الحاقی برگشتی در سه برگ صادر و دو برگ آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
        • بیمه‌گزار با ارائه یک برگ الحاقی به اداره کل حسابداری و آمار حق‌بیمه برگشتی خود را دریافت می‌نماید.
      • در صورتی که به دلیل عدم اخذ ویزا درخواست بیمه‌گزار، ابطال بیمه‌نامه باشد:
        • بیمه‌گزار گذرنامه خود را به عنوان مدرکی برای تغییرات ایجاد شده در سفر ارائه می‌نماید.
        • اطلاعات تغییر مورد نظر در فرم "الحاقی‌ها"ی برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)وارد می‌شود.
        • مبلغ حق بیمه با کسر 20،000 ریال به عنوان کارمزد، در الحاقی ذکر می‌شود.
        • الحاقی برگشتی صادر و در سه برگ پرینت گرفته می‌شود.
        • دو برگ از الحاقی به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
        • بیمه‌گزار با ارائه یک برگ الحاقی به اداره کل حسابداری و آمار حق بیمه برگشتی خود را دریافت می‌نماید
    2. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
      • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های صادر شده و فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
      • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
      • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
جهت مشاهده پرسشها و پاسخهای صورت پذیرفته بر روی این بیمه نامه به بخش پرسش ها و پاسخ ها مراجعه نمایید. مشاهده بخش پرسش ها و پاسخ ها
  1. در صورتی که بیمه‌شده در خارج از کشور اقدام به اعلام خسارت نماید. بیمه‌شده به دفاتر آکسا و مفری مراجعه کرده و پس از اعلام خسارت، مبلغ تایید شده آن را دریافت می‌نماید.
  2. در صورتی که بیمه‌شده بعد از بازگشت به ایران اقدام به اعلام خسارت نماید. بیمه‌شده به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان مراجعه نموده و نامه اعلام خسارت (شامل شرح ماوقع) را تحویل می دهد.
  • تکمیل فرم اعلام هزینه بیمه نامه مسافرتهای خارج از کشور
  • اصل صورتحسابهای بیمارستانی
  • استعلام نرخ ارز از امور ارزی
  • استعلام از مدیریت اتکایی در خصوص عدم پرداخت هزینه شرکت آکسا
هزینه‌های قابل پرداخت به دلار= فرانشیز- هزینه‌های اعلام شده به دلار
هزینه قابل پرداخت به ریال= نرخ ارز×هزینه‌های قابل پرداخت به دلار

مدارک مورد نیاز:

شرح فرآیند:

    • در صورتی که خسارت پزشکی رخ داده باشد:

      1. اصل پاسپورت
      2. اصل بیمه‌نامه
      3. اصل مدارک پزشکی
    • در صورتی که خسارت به چمدان مسافر وارد شده باشد:

      1. اصل نامه هواپیمایی
      2. بلیط هواپیما
      3. فاکتور خرید مایحتاج اولیه و لباس
    1. در صورتی که بیمه‌شده در خارج از کشور اقدام به اعلام خسارت نماید:
      • بیمه‌شده به دفاتر آکسا و مفری مراجعه کرده و پس از اعلام خسارت، مبلغ تایید شده آن را دریافت می‌نماید.
      • لیست خسارت‌های پرداخت شده به‌همراه صورتحساب هزینه‌های قابل پرداخت بیمه‌ایران، به‌صورت سه ماهه از آکسا و مفری برای اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان ارسال می‌شود.
      • لیست دریافتی توسط کارشناس اداره خسارت بررسی شده و سهم بیمه‌ایران تایید می‌گردد.
      • کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان سند تایید صورتحساب را برای آکسا و مفری ارسال می‌نماید.
      • سند تایید شده صورتحساب به پیوست دستور پرداخت تهیه شده، برای اداره حسابداری ارسال می‌شود.
      • سند تایید شده با ذکر سهم بیمه مرکزی برای بیمه مرکزی ارسال می‌شود.
    2. در صورتی که بیمه‌شده بعد از بازگشت به ایران اقدام به اعلام خسارت نماید:
      • بیمه‌شده به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان مراجعه نموده و نامه اعلام خسارت (شامل شرح ماوقع) را به پیوست مدارک خسارت که شامل موارد زیر است تحویل می‌دهد:
        • در صورتی که خسارت پزشکی رخ داده باشد:
          • اصل پاسپورت
          • اصل بیمه‌نامه
          • اصل مدارک پزشکی
        • در صورتی که خسارت به چمدان مسافر وارد شده باشد:
          • اصل نامه هواپیمایی
          • بلیط هواپیما
          • فاکتور خرید مایحتاج اولیه و لباس
      • مدارک دریافت شده توسط کارشناس اداره خسارت اسکن شده و برای آکسا و یا مفری (بسته به نوع بیمه‌نامه) ارسال می‌گردد.
      • مبلغ قابل پرداخت، پس از بررسی در آکسا و یا مفری طی نامه‌ای برای اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان ارسال می‌شود.
      • حواله پرداخت به مبلغ تایید شده، در 4 نسخه تنظیم شده و یک نسخه آن به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود.
        دیگر نسخه‌های حواله به صورت زیر توزیع می‌شود:
        • بایگانی در پرونده خسارت
        • ارسال به اداره حسابداری
        • ارسال به مدیریت اتکایی- اداره واگذاری قانونی
      • بیمه‌شده با ارائه حواله پرداخت به اداره حسابداری خسارت خود را دریافت می‌نماید.
        • آکسا/ مفری: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده به پیوست اسناد پرداخت خسارت
        • مدیریت امور مالی: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
        • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
        • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
        • بیمه مرکزی: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های اشخاص مدارک خسارت را بررسی می‌نماید. خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم "خلاصه مشخصات پرونده بیمه نامه مسافرت به خارج از کشور" بیمه‌های اشخاص (درمان) و نیز اطلاعات پرداخت‌های قبلی در سیستم اطلاعاتی سامان محاسبه می‌شود.