اصطلاحات بیمه ای

بیمه حوادث خانواده

 سرپرست خانواده می تواند با پرداخت حق‌بیمه، کلیه افراد خانواده را در مقابل حوادث در تمام ساعات شبانه‌روز در داخل و خارج از کشور بیمه ‌نماید. سرپرست خانواده می تواند همسر ، فرزندان، پدر و مادر خود و پدر و مادر همسر خود را تحت تکفل داشته باشد.
در این نوع بیمه‌نامه تعهدات بیمه‌گر شامل فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) ناشی از حوادث مشمول بیمه همسر و فرزندان بیمه‌گزار می‌باشد. ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث جمعی غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.

در این بیمه‌نامه سرپرست خانواده با پرداخت حق‌بیمه، کلیه افراد خانواده را در مقابل حوادث در تمام ساعات شبانه‌روز در داخل و خارج از کشور بیمه می‌نماید. در این نوع بیمه‌نامه تعهدات بیمه‌گر شامل فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) ناشی از حوادث مشمول بیمه همسر و فرزندان بیمه‌گزار می‌باشد.
همانطور که می‌دانید، در قراردادهای بیمه حوادث گروهی معمولاً کلیه کارکنان موسسه با شرایط خاص و سرمایه‌های معین یا تناسبی از حقوق، تحت پوشش بیمه حوادث و یا بیمه حوادث تکمیلی عمر می‌باشد، قرار می‌گیرند و در زمان بروز خطرات فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل غرامت آن به استفاده کننده و یا بیمه شده پرداخت می‌گردد. ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث جمعی غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.

نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.
تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث گروهی استفاده نمایند.
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد: در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد.
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.
  1. غرامت فوت و نقص عضو
  2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی
  • شرایط فسخ بیمه نامه حوادث :
    • از طرف بیمه گر : در این حالت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه و اعمال می گردد.
    • از طرف بیمه گزار : در این صورت حق بیمه براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و اعمال می گردد. (براساس لیست صفحه 9 تعرفه حوادث).
برای این بیمه نامه هیچگونه الزمات قانونی تعیین نشده و بیمه نامه بنابر اختیار شخص تهیه می گردد.
  1. دریافت درخواست مشتری مبنی بر صدور بیمه‌نامه حوادث خانواده
  2. صدور بیمه‌نامه حوادث خانواده
  3. تحویل آن به بیمه‌گزار
مدارک جهت صدور بیمه نامه تنها کارت ملی یا شناسنامه جهت احراز هویت بیمه شده جهت صدور بیمه نامه می باشد. ابتدا می بایستی فرم پیشنهاد را تکمیل و براساس آن توسط سیستم بیمه نامه صادر می گردد. در بیمه نامه های گروهی لیست اسامی بیمه شدگان توسط بیمه گذار ارائه می گردد.

حداقل تعهدات معادل ده میلیون ریال می باشد و حداکثر تعهدات براساس حدود اختیارات شعب و بیش از حدود اختیارات با مجوز مدیریت های مافوق انجام می پذیرد.

برای بیمه نامه های حوادث گروهی تخفیفاتی اعمال می گرددو این تخفیف تا %25 و براساس تعرفه بیمه حوادث قابل اعمال می باشد. ضمن این که برای هزینه های پزشکی نیز تخفیفی وجود دارد که برای بیمه شدگانی است که بیمه گر اول داشته باشند.

این بیمه نامه را می توان از کلیه مجتمع ها تهیه نمود. جهت اطلاع از مشخصات شعب و نمایندگیها به بخش مربوطه مراجعه نمایید.
این بیمه نامه صرفا با مراجعه به مراکز صدور قابل تهیه است و هنوز بصورت برخط عملیاتی نشده.
این فرآیند به منظور پوشش حادثه 24 ساعته خانواده و به درخواست مشتری انجام می‌شود. مشتری فرم پیشنهاد را تکمیل و بیمه‌گر با توجه به شغل وی، نرخ بیمه و بر اساس آن حق‌بیمه را تعیین می‌نماید. بیمه‌نامه حوادث خانواده پس از دریافت حق‌بیمه صادر می‌شود.
  • شرح فرآیند:

    1. با دریافت درخواست کتبی مشتری (سرپرست خانواده) در قالب یک نامه و یا مراجعه وی به اداره صدور، اطلاعات اولیه مشتری، از قبیل مشخصات فردی، شغل اصلی و مشاغل فرعی و سرمایه مورد نظر وی در فرمی در برنامه مکانیزه صدور(سیستم اطلاعاتی تحت وب) با عنوان مذاکره وارد می‌شود.
    2. با استفاده از اطلاعات وارد شده در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)، حق‌بیمه (بصورت سیستمی) محاسبه و به مشتری نمایش داده می‌شود.
    3. در صورت موافقت مشتری، فرم "پیشنهاد بیمه حوادث خانواده" در اختیار وی قرار می‌گیرد.
      • در صورتی که هر یک از مواردبیمه نقص عضو داشته باشند:
        • موردبیمه به پزشک معتمد بیمه ارجاع داده می‌شود.
        • پزشک معتمد بیمه میزان نقص عضو و نیز میزان اضافه نرخ پزشکی را تعیین و طی نامه‌ای برای کارشناس اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی ارسال می‌نماید.
        • گام 4.
      • در صورتی که هیچ یک دارای نقص عضو نباشند:
        • گام 4.
    4. اطلاعات فرم پیشنهاد که توسط مشتری تکمیل شده است، توسط کارشناس اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی در برنامه مکانیزه صدور(سیستم اطلاعاتی تحت وب)در فرم پیشنهاد وارد می‌شود.
    5. اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی حق‌بیمه قطعی را که بوسیله برنامه مکانیزه صدور(سیستم اطلاعاتی تحت وب)محاسبه می‌شود، به اطلاع مشتری می‌رساند.
    6. یک برگ فیش مبلغ حق‌بیمه توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی پرینت گرفته شده و به مشتری تحویل داده می‌شود.
    7. بیمه‌گزار حق‌بیمه را به بانک واریز نموده و فیش واریزی را به اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی تحویل می‌دهد. (فیش بانکی در پرونده بیمه‌گزار بایگانی می‌شود.)
    8. بیمه‌نامه توسط اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی در 5 نسخه صادر و پس از ثبت شماره آن در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب) و مهر و امضا توسط بیمه‌گر و بیمه‌گزار، بصورت زیر توزیع می‌گردد:
      • یک نسخه از آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
      • یک نسخه از آن در این اداره بایگانی می‌گردد.
      • یک نسخه از آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
      • یک نسخه از آن به اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها ارسال می‌شود.
      • نسخه آخر آن به اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردد.
گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
  • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها و بیمه‌نامه‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک بیمه‌نامه‌های جدید و یک نسخه از فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
  • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش بیمه‌نامه‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک بیمه‌نامه‌های جدید
  • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش بیمه‌نامه‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک بیمه‌نامه‌های جدید
  • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش بیمه‌نامه‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک بیمه‌نامه‌های جدید
(گزارشات ارسالی برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی باید ابتدا توسط اداره کل حسابداری تایید شوند. به این منظور گزارشات مورد نظر ابتدا برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال شده و پس از دریافت نسخه تایید شده گزارشات، برای کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردند) واحد صدور در مواقع ضروری و در پاسخ به استعلام اداره بیمه‌نامه‌های حوادث، فرم استعلام بیمه حوادث را تکمیل و برای آن واحد ارسال می‌نماید. این فرم شامل اطلاعات مشخصات بیمه‌نامه، مشخصات بیمه‌شده‌، میزان تعهدات و چگونگی پرداخت حق بیمه می‌باشد. بعد از صدور هر بیمه‌نامه و در پایان ماه، اطلاعات ثبت شده در آن در برنامه اطلاعاتی سامان نیز ثبت می‌گردد.
ایجاد هرگونه تغییر در بیمه‌نامه از طریق صدور الحاقی صورت می‌گیرد. بیمه‌گر با دریافت نامه درخواست تغییر از بیمه‌گزار، تغییرات را در الحاقی ثبت نموده و پس از انجام محاسبات، مبلغ اضافی یا برگشتی الحاقی را به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند. در صورتی که الحاقی از نوع اضافی باشد، پس از دریافت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار صادر می‌گردد و در صورتی که الحاقی از نوع برگشتی باشد، پس از صدور الحاقی، مبلغ حق بیمه برگشتی به بیمه‌گزار برگشت داده می‌شود. چنانچه درخواست صدور الحاقی از طرف بیمه‌گر باشد، درخواست خود را طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند
  • مدارک مورد نیاز برای الحاقیه:

    1. نامه درخواست تغییر بیمه‌گزار
    2. نامه بیمه‌گر مبنی بر صدور الحاقی
    3. چک حق‌بیمه
    4. فیش واریزی حق‌بیمه
  • شرح فرآیند صدور الحاقی:


    الحاقی‌ها به سه گروه کلی الحاقی اضافی، الحاقی برگشتی و الحاقی بدون بارمالی طبقه‌بندی می‌شوند. هر گونه تغییر در مفاد بیمه‌نامه که منجر به افزایش حق‌بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی اضافی و هر گونه تغییر که باعث کاهش حق‌بیمه گردد،‌ در قالب الحاقی برگشتی منظور می‌شود. در برخی موارد ممکن است به دلایل مختلف مقدار بار مالی افزایش یافته با مقدار کاهش یافته برابری نماید. در این صورت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار دریافت نمی‌شود.
    در بیمه‌های حوادث تغییرات می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
    1. الحاقی اضافی

      • افزایش مبلغ سرمایه
    2. الحاقی برگشتی

      • کاهش مبلغ سرمایه
      • ابطال بیمه‌نامه
    1. این فرآیند با دریافت درخواست از بیمه‌گزار آغاز می‌شود.
    2. نامه درخواست از بیمه‌گزار دریافت می‌شود که شامل اطلاعات تغییر مورد درخواست می‌باشد.
      • در صورتی که تغییر مورد درخواست بیمه‌گزار افزایش مبلغ سرمایه باشد:
        • اطلاعات سرمایه جدید در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)وارد می‌شود.
        • مبلغ دقیق حق‌بیمه بر اساس سرمایه جدید در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)محاسبه و به بیمه‌گزار اعلام می‌شود. (حق‌بیمه در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)و بر اساس نرخ بیمه‌های کوتاه‌مدت در تعرفه بیمه حوادث محاسبه می‌شود.)
        • با تایید بیمه‌گزار، یک برگ فیش بانکی حق‌بیمه پرینت گرفته شده و به وی تحویل داده می‌شود.
        • بیمه‌گزار بعد از پرداخت حق‌بیمه تعیین شده، فیش واریزی را به اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی تحویل می‌دهد.
        • الحاقی اضافی صادر و بعد از امضا توسط کارشناس صدور در چهار نسخه زیر توزیع می‌شود.
          • یک نسخه از آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
          • یک نسخه از آن در این اداره بایگانی می‌گردد.
          • یک نسخه از آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
          • نسخه آخر آن به اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردد.
      • در صورتی که تغییر مورد نظر بیمه‌گزار کاهش مبلغ سرمایه باشد:
        • اطلاعات سرمایه جدید در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)وارد می‌شود.
        • مبلغ دقیق حق‌بیمه بر اساس سرمایه جدید محاسبه و به بیمه‌گزار اعلام می‌شود. (حق‌بیمه در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)و بر اساس نرخ بیمه‌های کوتاه‌مدت در تعرفه بیمه حوادث محاسبه می‌شود.)
        • با تایید بیمه‌گزار، الحاقی برگشتی صادر و بعد از امضا توسط کارشناس صدور در چهار نسخه توزیع می‌شود. بیمه‌گزار به اداره کل حسابداری و آمارارجاع داده می‌شود تا با ارائه الحاقی برگشتی مبلغ آن را دریافت نماید.
          • یک نسخه از آن در این اداره بایگانی می‌گردد.
          • یک نسخه از آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌گردد.
          • نسخه آخر آن به اداره اتکایی ارسال می‌شود.
      • در صورتی که درخواست بیمه‌گزار ابطال بیمه‌نامه باشد:
        • بیمه‌گزار درخواست ابطال به بیمه‌گر تحویل می‌دهد.
        • اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی درخواست را بررسی کرده و مبلغ برگشتی حق‌بیمه را در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)و براساس زمان باقی مانده از بیمه و با توجه به تعرفه بیمه حوادث محاسبه می‌نماید.
        • با تایید بیمه‌گزار الحاقی برگشتی صادر و بعد از امضا توسط کارشناس صدور در چهار نسخه زیر توزیع می‌شود.
          • یک نسخه از آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
          • یک نسخه از آن در این اداره بایگانی می‌گردد.
          • یک نسخه از آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌شود.
          • نسخه آخر آن به اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردد.
گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
  • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های صادر شده و فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
  • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
  • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
  • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش الحاقی‌ها به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌ها
(گزارشات ارسالی برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی باید ابتدا توسط اداره کل حسابداری تایید شوند. به این منظور گزارشات مورد نظر ابتدا برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال شده و پس از دریافت نسخه تایید شده گزارشات، برای کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردند)
این فرآیند در پایان اعتبار یک بیمه‌نامه و به منظور تمدید آن بعد از تاریخ اعتبار انجام می‌گیرد و می‌تواند با درخواستی از سوی بیمه‌گزار و یا با پیشنهاد بیمه‌گر آغاز شود.
  • مدارک مورد نیاز:

    • نامه درخواست بیمه‌گزار
    • چک حق‌بیمه
    • فرم استعلام بیمه عمر و حوادث
  • شرح فرآیند:


    این فرآیند به منظور تمدید بیمه‌نامه‌های جاری حوادث خانواده و یک ماه مانده به سررسید انقضای بیمه‌نامه انجام می‌شود. این فرآیند ممکن است به دو صورت زیر انجام پذیرد:
    • با درخواست بیمه‌گزار:

      1. بیمه‌گزار درخواست تمدید بیمه‌نامه را طی نامه‌ای برای اداره صدور ارسال می‌نماید.
      2. اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی فرم استعلام را برای اداره خسارت بیمه حوادث ارسال می‌نماید.
      3. یک نسخه فیش واریزی حق‌بیمه از برنامه مکانیزه صدور(سیستم اطلاعاتی تحت وب)پرینت گرفته شده و به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
      4. بیمه‌گزار مبلغ حق‌بیمه را پرداخت و فیش واریزی را به اداره صدور تحویل می‌دهد.
      5. در اداره صدور پس از دریافت فیش واریزی، الحاقی تمدید صادر شده و به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
    • بدون دریافت درخواست بیمه‌گزار:

      1. اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی بیمه‌نامه‌های جاری را بررسی می‌کند
      2. در صورتی که یک ماه به تاریخ انقضای بیمه‌نامه باقیمانده باشد، اداره صدور بیمه‌نامه‌های حوادث و تحصیلی حق‌بیمه را در برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب)محاسبه و طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گزار می‌رساند.
      3. بیمه‌گزار موافقت یا عدم موافقت خود را طی نامه و یا به صورت شفاهی به اطلاع بیمه‌گر می‌رساند.
        • در صورت موافقت با حق بیمه اعلام شده:
            • کارشناس اداره صدور یک نسخه فیش واریزی حق بیمه را از برنامه مکانیزه صدور (سیستم اطلاعاتی تحت وب) پرینت گرفته و به بیمه‌گزار تحویل می‌دهد.
            • بیمه‌گزار پس از پرداخت حقبیمه ، فیش واریزی را به اداره صدور تحویل می‌دهد. در اداره صدور پس از دریافت فیش واریزی، الحاقی تمدید صادر و پرینت گرفته می‌شود. (فیش واریزی در پرونده بیمه‌گزار بایگانی می‌شود)
        • در صورت عدم موافقت با حق‌بیمه اعلام شده بیمه‌نامه تمدید نشده و پرونده بیمه‌گزار پس از پایان زمان اعتبار، بایگانی می‌شود.
  • گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال می‌گردد:
    • اداره کل حسابداری و آمار: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی فیش‌های واریزی دریافتی از بیمه‌گزاران
    • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
    • اداره نظارت بر صدور بیمه‌نامه‌ها: : گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
    • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش بیمه‌نامه‌ها (الحاقی‌های تمدیدی) به تفکیک اداره،‌ نمایندگی‌ها و شرکت‌ها به پیوست اصل مدارک الحاقی‌های تمدیدی
(گزارشات ارسالی برای اداره کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی باید ابتدا توسط اداره کل حسابداری تایید شوند. به این منظور گزارشات مورد نظر ابتدا برای اداره کل حسابداری و آمار ارسال شده و پس از دریافت نسخه تایید شده گزارشات، برای کل اشخاص و اداره کل آمار و اتکایی ارسال می‌گردند) بعد از صدور هر الحاقی و در پایان ماه، مشخصات آن در برنامه اطلاعاتی سامان نیز ثبت می‌گردد.
جهت مشاهده پرسشها و پاسخهای صورت پذیرفته بر روی این بیمه نامه به بخش پرسش ها و پاسخ ها مراجعه نمایید. مشاهده بخش پرسش ها و پاسخ ها

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گذار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد.
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گذار و شماره قرارداد باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس مدارک ضروری را به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم.
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

  1. مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
  2. شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای).
  3. حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
  4. تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

جهت بررسی و پرداخت هر نوع غرامت از محل قراردادهای گروهی حوادث، اخذ مدارکی بشرح زیر ضرورت دارد. بدیهی است مدارک اختصاصی هر خطر بر حسب مورد به اوراق پرونده که متعاقباً اعلام می‌شود، اضافه می‌گردد.

  1. درخواست بیمه گذار
  2. گزارشهای مقامات ذیصلاح
  3. گواهی پزشکی قانونی
  4. تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور
  5. تصویر گواهینامه در صورتی که حادثه در اثر مبادرت به رانندگی توسط بیمه شده باشد
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک فوق، اخذ مدارک بشرح زیر ضروریست:
    1. رونوشت خلاصه فوت
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی باشد. علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، مدارک بشرح زیر ضروری است:
    1. گواهی پزشک معالج مبنی بر خاتمه درمان
    2. کلیه مدارک پزشکی دال بر وجود نقص عضو و از کارافتادگی
    3. نظر پزشک کارشناس شرکت مبنی بر تائید نقص عضو و یا از کارافتادگی
  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی باشد. علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، مدارک بشرح زیر ضروری است:
    1. اصل صورتحساب بیمارستان و هزینه‌های انجام شده
  • فوت

    در صورتی که بیمه شده در اثر حوادث مورد تعهد فوت نماید، سرمایه یا تناسبی از حقوق مندرج در قرارداد عیناً به بیمه گذار جهت تادیه به استفاده کننده پرداخت می‌گردد. بدیهی است چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو به بیمه شده پرداخت شده باشد مبلغ یاد شده از سرمایه فوت کسر و مابقی پرداخت می‌گردد.
  • نقص عضو در قراردادهای گروهی

    در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از خطرات مورد تعهد دچار نقص عضو گردد، غرامت نقص عضو طبق جدول مندرج در شرایط عمومی قرارداد محاسبه می‌گردد و سپس درصد نقص عضو تعیین شده نسبت به کل بدن در سرمایه ضرب شده و مبلغ قابل پرداخت بدست می‌آید. بدیهی است اگر بیمه شده‌ای در چندین قسمت از اعضاء بدن دچار نقص عضو گردد، غرامت آن پس از جمع بندی همه اعضاء که از صددرصد بیشتر نخواهد شد محاسبه و پرداخت می‌گردد.
  • از کارافتادگی روزانه در قراردادهای گروهی

    در صورتی که بیمه شده برای مدتی از کارافتاده شود، یعنی توانایی جسمی وی بطور موقت از دست برود و این موضوع مورد تائید پزشک معتمد شرکت باشد، غرامت از کارافتادگی پرداخت می‌گردد. غرامت از کارافتادگی به دو صورت غرامت روزانه عمومی و غرامت روزانه بستری در بیمارستان می‌باشد. غرامت روزانه عمومی عبارتست از مبلغی که ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد که می‌بایست حادثه از کارافتادگی در مدت اعتبار بیمه باشد و حداکثر بعد از یکسال از تاریخ وقوع حادثه باشد. بیمه گر پس از مدت یکسال از تاریخ حادثه هیچگونه تعهدی ندارد و معمولاً بعد از تائید پزشک از ششمین روز از کارافتادگی حداکثر180 روز و اگر مستلزم بستری شدن در بیمارستان باشد از چهارمین روز و حداکثر90روز. مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق بیافتد یک حادثه محسوب می‌گردد.
  • هزینه درمان در قراردادهای گروهی

    در صورتی که بیمه شده در اثر تحقق خطر در اثر حادثه مصدوم و متحمل مخارج برای عمل جراحی یا هزینه بیمارستان و هزینه‌های سرپایی شده باشد، مخارج درمان تا سقف مندرج در قرارداد به بیمه گزار پرداخت می‌گردد. هزینه پزشکی قابل پرداخت عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر، هر کدام که کمتر باشد. هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه متحمل می‌شود، جزء تعهدات است. هزینه مسافرت بیمه شده بمنظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت است.
این فرآیند به منظور بررسی و پرداخت خسارت بیمه‌نامه‌ حوادث انفرادی انجام می‌شود. طی گام‌های این فرآیند، بیمه‌گر با دریافت نامه اعلام خسارت و نیز مدارکی که بروز خسارت را تایید می‌نمایند، به بررسی خسارت پرداخته و پس از برآورد خسارت، آن را پرداخت می‌نماید.
  • مدارک مورد نیاز:

    • در صورت نقص عضو:

      1. نامه اعلام خسارت
      2. گزارش مشروحه حادثه
      3. گواهی اولین مرجع درمانی مبنی بر شرح صدمات وارده
      4. گواهی نهایی پزشک معالج مبنی بر اتمام درمان و عوارض به جا مانده
      5. کپی شناسنامه بیمه شده
    • در صورت داشتن هزینه پزشکی:

      1. نامه اعلام خسارت از طرف بیمه گزار
      2. گزارش شرح حادثه
      3. اصل صورتحساب هزینه های درمانی
      4. گواهی پزشک معالج
      5. کپی شناسنامه بیمه شده
    • در صورت فوت:

      1. نامه اعلام خسارت از طرف بیمه گزار
      2. گواهی فوت که توسط پزشک معالج، بیمارستان یا پزشکی قانونی صادر می شود.
      3. گواهی فوت که توسط اداره ثبت احوال صادر می شود.
    کلیت : اگر بیمه شده در حین رانندگی دچار حادثه شده باشد داشتن گواهینامه متناسب نیز مورد نیاز می باشد
  • شرح فرآیند:

    1. بیمه‌گزار نامه‌ای مبنی بر رخ‌دادن حادثه را به اداره خسارت حوادث تحویل می‌دهد.
    2. کارشناس اداره خسارت عنوان بیمه‌شده را با کارتکس‌های موجود کنترل می‌نماید تا از عدم دریافت خسارت قبلی این بیمه‌شده اطمینان حاصل نمایند. در صورتی که قبلاً خسارت دریافت کرده باشد، کنترل می‌شود که خسارت برای مورد مشابه دوباره پرداخت نشود.
    3. همزمان با چک کردن کارتکس، مشخصات بیمه‌شده حادثه دیده در دفتر اعلام خسارت وارد شده و برای آن یک شماره پرونده ثبت می‌گردد.
    4. کارشناس اداره خسارت حوادث، کامل بودن مدارک را کنترل و در صورت تکمیل بودن، مشخصات بیمه‌شده را در کارتکس خسارت وارد می‌نماید. (شماره پرونده شماره‌ایست که در دفتر اعلام خسارت به پرونده خسارت داده شده است)
    5. بازخوانی پرونده صدور: کارشناس اداره خسارت حوادث، مشخصات بیمه‌شده‌ را در فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" وارد نموده و فرم را برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های عمر و حادثه ارسال می‌نماید.
    6. فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" در اداره صدور تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌شود.
    7. فرم تکمیل شده، به همراه مدارک دریافتی از بیمه‌گزار برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌گردد.
    8. پزشک معتمد فرم "آنالیز پزشکی (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌نماید.
    9. کارشناس اداره خسارت مبالغ مورد تایید و جمع کل آنها را کنترل نموده و در صورت تایید، فرم "حواله پرداخت" در سه برگ تکمیل می‌شود. مبلغ حواله خسارت برابر مبلغ مورد تایید پزشک بیمه می‌باشد.
      حواله پرداخت بصورت زیر توزیع می‌گردد:
      • یک نسخه از آن در اداره خسارت بایگانی می‌شود.
      • نسخه دیگر آن به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود.
      • نسخه آخر آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌گردد.
    10. زمانی که بیمه‌شده برای دریافت حواله خسارت مراجعه نماید، دفتر صدور حواله نیز تکمیل می‌گردد.
    11. حواله به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.
گزارشات زیر به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و به ادارات مربوطه ارسال می‌گردد:
  • اداره کل حسابداری و آمار: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
  • اداره کل آمار و اتکایی: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
  • اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
بعد از پرداخت خسارت و در پایان ماه، اطلاعات پرونده خسارت در برنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد