قوانین و مقررات
آیین نامه شماره 23
آیین نامه شماره 23
تصویب کننده: شورای عالی بیمه | تاریخ تصویب: 1368/08/22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی |
(ارقام به درصد) | ||
80 | از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی ) اعم از کارافتادگی دائم و کامل حنجره یا قطع زبان | 1 |
70 | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو | 2 |
60 | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد | 3 |
55 | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ | 4 |
50 | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست | 5 |
(ارقام به درصد) | ||
36 | انگشت شست | 1/5 |
24 | بند اول شست | 2/5 |
25 | سبابه | 3/5 |
12 | بند اول سبابه | 4/5 |
20 | بند اول و دوم سبابه | 5/5 |
15 | هر یک از دو انگشت میان | 6/5 |
10 | انگشت کوچک | 7/5 |
در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از 50% سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتیکه مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کار افتاده دائم گردد.حداکثر معادل 80 درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود. |
(ارقام به درصد) | ||
28 | فقدان دندانها حداکثر | 6 |
70 | از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران | 7 |
60 | از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق | 8 |
55 | از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ | 9 |
30 | از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا | 10 |
10 | شصت پا | 1/10 |
5 | هر یک از سایر انگشتان | 2/10 |
50 | نابینا شدن یک چشم در صورتیکه بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد , درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر80% خواهد بود. | 11 |
35 | ازدست دادن شنوایی یک گوش درصورتیکه بیمه شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بیمه ازیک شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد،درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65 درصدخواهدبود. | 12 |
10 | از دست دادن لاله گوش | 13 |
15 | از دست دادن حس بویایی | 14 |
15 | از دست دادن حس چشایی | 15 |
غرامت نقص عضو سایر اعضاء سر (جمجمه ) و صورت از حداکثر 40 درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد. | 16 | |
30 | یک کلیه | 17 |
7 | طحال | 18 |
5 | بیضه | 19 |
تبصره : در مواردیکه از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تعیین خواهد شد و بیمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهای مذکور پرداخت خواهد نمود.
پ_در موارد نقص عضو و از کارافتادگی دائم اعم از کلی یا جزیی غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب فوق الذکر , نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزیی ) و همچنین میزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهای مذکور در بند الف و ب بنظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین میگردد.
در صورتیکه بیمه گذار نسبت بنظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد , موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه گر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک مزبور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود.
تبصره – در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی و یا دائم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با پزشک معتمد بیمه گر میباشد.
بیمه گر حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسولیت خود تشخیص دهد, باید خسارات را تصفیه و پرداخت نماید.
فصل سوم – استثنائات
- ماده 24- موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
الف – خودکشی و یا اقدام به آن .
ب – صدمات بدنی که بیمه شده عمدا موجب آن میشود.
ج – مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک .
د- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت , مشارکت و یا معاونت در آن .
هـ- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده .
و – بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
ز- فوت بیمه شده بعلت حادثه عمدی از طرف ذینفع (اعم از مباشرت , مشارکت و یا معاونت ) در اینصورت بیمه گر منحصرا" متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود. - ماده 25- خطراتیکه فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
الف _ جنگ , شورش , انقلاب , بلوا, اعتصاب , قیام , آشوب , کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی .
ب_ زمین لرزه , آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای .
ج _ ورزشهای رزمی و حرفه ای , شکار ، سوارکاری , قایقرانی , هدایت موتورسیکلت دنده ای , هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی , اکتشافی و غیر تجاری , هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای ) , هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر , غواصی , پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور .
شرایط بیمه غرامت روزانه عمومی بیمه نامه حوادث انفرادی
- اول – تعاریف
- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک , بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد.
- غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت میگردد.
- دوم – تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه
- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگیموقت بیمه شده گردد.
بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت. - بیمه گر در صورتی غرامت روزانه عمومی را پرداخت خواهد کرد که از کار افتادگی موقت به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد.
- تعهد بیمه گر در خصوص غرامت روزانه عمومی از ششمین روز از کار افتادگی موقت شروع و حداکثر به مدت یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
- چنانچه از کارافتادگی موقت موجب بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد, تعهد بیمه گر از چهارمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر بمدت همان یکصدو هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگیموقت بیمه شده گردد.
- سوم – سایر شرایط
مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک خطر محسوب میگردد.
شرایط بیمه غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان بیمه نامه حوادث انفرادی
- اول – تعاریف
- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک , بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد.
- غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده در بیمارستان عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت میگردد.
- دوم – تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان
- عهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد. بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت .
- تعهد بیمه گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه شده در بیمارستان شروع و به مدت 90 روز ادامه خواهد یافت.
- سوم – سایر شرایط
مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک حادثه محسوب میگردد.
شرایط بیمه هزینه پزشکی بیمه نامه حوادث انفرادی
- اول – تعریف
هزینه پزشکی عبارت است از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه , بیمه شده مستقیما در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل میگردد. - دوم – هزینه های پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر
- هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
- هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است.
- سوم – سایر شرایط
- بیمه گر میتواند به تشخیص خود مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی نماید و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده تحقیق بعمل آورد.
- مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد, یک حادثه محسوب میگردد.
- هزینه مسافرت بیمه شده بمنظور معالجه در مواردیکه طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد, قابل پرداخت میباشد.
الحاقیه بیمه غرامت روزانه منضم به بیمه نامه حوادث انفرادی شماره 23
تاریخ شروع : شماره پیشنهاد :
تاریخ خاتمه : شماره الحاقیه :
بیمه گر بر اساس پیشنهد بیمه گذار با صدور این الحاقیه و شرایط پیوست که مجموعاً جزء لاینفک بیمه نامه حوادث انفرادی شماره فوق الذکر میباشد و براساس جدول مشخصات این الحاقیه علاوه بر آنچه درشرایط عمومی بیمه نامه ذکر گردیده است ، جبران غرامتهای قابل تامین موضوع قسمت دوم شرایط منضم به این الحاقیه را متعهد میگردد سایر مفاد بیمه نامه بقوت و اعتبار خود باقیست
مبلغ غرامت روزانه قابل پرداخت برای هر حادثه .................... ریال
حق بیمه غرامت روزانه .................................. ریال