آیین نامه شماره 23

شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی
شورای عالی بیمه در اجرای بند 3 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری مفاد بیمه نامه حوادث اشخاص (انفرادی) مشتمل بر 25 ماده و 3 تبصره را پس از بررسی در جلسات متعدد در تاریخ 22/8/1368 بشرح پیوست تصویب نمود:

• ماده 1 – این بیمه نامه بین بیمه گر و بیمه گزار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گزار (که جزء لاینفک بیمه نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گزار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده باید به بیمه گزار قبل از صدور بیمه نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمیگردد. در صورتیکه بیمه شده و بیمه گزار شخص واحد نباشد , رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ایکه اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است , و گرنه بیمه نامه باطل است.
• ماده 2- بیمه گر
  بیمه گر شرکت بیمه ایست که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده میگیرد.
• ماده 3- بیمه گزار
  بیمه گزار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد مینماید.
• ماده 4- بیمه شده
  بیمه شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه نامه , برای او موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده است.
• ماده 5- ذینفع
  ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه بنفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمه نامه ذکر گردیده است.
• ماده 6-حق بیمه
  حق بیمه وجهی است که بیمه گزار در مقابل تعهدات بیمه گر میپردازد.
• ماده 7- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه
  سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه گر متعهد میگردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه نامه به ذینفع بپردازد.
• ماده 8- حادثه
  حادثه موضوع این بیمه عبارتست از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح , نقص عضو , از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
• ماده 9- نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی
  نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی عبارتست از قطع , تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.
• ماده 10- مدت بیمه نامه
  مدت این بیمه یکسال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که بعنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه نامه خاتمه مییابد. مگر آن که بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.

• ماده 11- اصل حسن نیت
  بیمه گزار و بیمه شده مکلف اند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند.
  اگر بیمه گزار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا" از اظهار مطلبی خودداری نمایند و یا عمدا" بر خلاف واقع اظهار بنماید , بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده , هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد . در اینصورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گزار مسترد نخواهد شد بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
• ماده 12- خطرات بیمه شده
  تامین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیتهای مندرج در بیمه نامه , شامل تحقق خطر (حادثه ) موضوع ماده 8 این بیمه نامه میباشد.
  تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب میگردد.
  الف _ غرق شدن , مسمومیت , تاثیر گاز, بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
  ب _ ابتلاء به هاری , کزاز و سیاه زخم .
  ج _ دفاع مشروع بیمه شده .
  د- اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.
• ماده 13 – خسارات قابل تامین
  این بیمه نامه فوت , از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما" ناشی از موارد مذکور در ماده 12 این بیمه نامه باشد, تامین مینماید.
  درصورت توافق طرفین ودریافت حق بیمه اضافی هزینه پزشکی وغرامت روزانه نیزقابل تامین است.
• ماده 14 – پرداخت حق بیمه
  بیمه گزار موظف است حق بیمه را در مقابل دریافت بیمه نامه نقدا" بپردازد و قبض رسیدی که به مهر و امضاءبیمه گر رسیده باشد , اخذ نماید مگر اینکه طرفین بنحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.
• ماده 15 – کتبی بودن اظهارات
  هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گزار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا" به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.
• ماده 16 – تغییر خطر
  هر گاه در جریان مدت بیمه , در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود , بیمه شده یا بیمه گزار موظفند بیمه گر را از تغییرات حاصل حداکثر ظرف مدت ده روز آگاه سازند. در صورت تغییر خطر بیمه گر حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده پیشنهاد مینماید. در صورتیکه طرفین نتوانند در میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ده روز میتوانند بیمه نامه را فسخ نمایند.
• ماده 17 – موارد فسخ بیمه نامه
  بیمه گر و بیمه گزار میتوانند در موارد زیر اقدام به تقاضای فسخ بیمه نامه نمایند:
  • الف – موارد فسخ از طرف بیمه گر
    بیمه گر در موارد زیر میتواند بیمه نامه را فسخ نماید. در اینصورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
    1. عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین .
    2. هرگاه بیمه گزار سهوا و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند بنحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
    3. در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و یا تغییر وضعیت بیمه شده بنحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بیمه گر حاضر برای انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد نمیگشت و عدم موافقت بیمه گزار با تعدیل حق بیمه .
    4. در صورتیکه بیمه نامه برای مدت بیش از یکسال باشد در پایان هر سال.
  • ب – موارد فسخ از طرف بیمه گزار
    بیمه گزار میتواند بیمه نامه را فسخ نماید در اینصورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه مینماید. مگر در مواردیکه فسخ توسط بیمه گزار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در اینصورت حق بیمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.
    1. انتقال پرتفوی بیمه گر.
    2. کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه گر با تعدیل حق بیمه.
• ماده 18 – موارد انفساخ بیمه نامه
  در صورت فوت بیمه شده بعلت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه نامه نمیباشد, بیمه نامه از زمان فوت بیمه شده منفسخ میگردد. در موارد انفساخ حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه میشود.
• ماده 19- آثار فسخ
  الف – در صورتیکه بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید, موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی بطرف دیگر اطلاع دهد. در اینصورت بیمه نامه یکماه پس از اعلام مراتب به بیمه گزار , فسخ شده تلقی میگردد.
  ب – بیمه گزار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید . در اینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب میشود . چنانچه در درخواست بیمه گزار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد , اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
• ماده 20- وظایف بیمه شده , بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه
  الف _ به محض وقوع حادثه غیر از فوت , بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورهای وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد . و بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه , مراتب را کتبا باطلاع بیمه گر برسانند.
  ب _ در صورت فوت بیمه شده , بیمه گزار و یا ذینفع مراتب را باید در اسرع وقت حداکثر ظرف دو هفته از تاریخ فوت کتبا باطلاع بیمه گر برسانند . مگر اینکه ثابت نمایند بعلت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده اند.
  ج _ بر حسب مورد بیمه گزار , بیمه شده و یا ذینفع باید مدارک مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سئوالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان میشود, از روی صداقت پاسخ دهد.
  د- بیمه شده و یا ذینفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر میباشد, هستند.
  تبصره _ در صورتیکه بیمه گزار , بیمه شده و یا ذینفع تکالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند بیمه گر میتواند ضرر و زیان وارده به لحاظ عدم اجرای تکالیف مزبور را از تعهدات قابل پرداخت خود کسر نماید.
• ماده 21- مسئولیت حسن اجرای تکالیف مقرر در این بیمه نامه از طرف بیمه شده یا ذینفع بر عهده بیمه گزار است.
• ماده 22 – تعیین میزان غرامت بیمه
  1. غرامت فوت
     در صورتیکه بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند, بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و اوراق الحاقی منضم به آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذینفع بپردازد .
  2. غرامت نقص عضو و یا از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی )
     در صورتیکه بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم شود , بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو بشرح ذیل بپردازد.
     الف _ نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی :
     موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه شده خواهد بود.
     1. نابینایی کامل و دائم از دو چشم .
     2. از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست , حداقل از مچ .
     3. از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا , حداقل از مچ .
     4. از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا , حداقل از مچ .
     5. از دست دادن هر دو پنجه ها.
     6. قطع کامل نخاع .
     7. ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش .
     8. برداشتن فک پایین .
     ب – موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم و جزیی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه میباشد که برای هر یک از اعضا , تعیین گردیده است.

     (ارقام به درصد)
     80	از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی ) اعم از کارافتادگی دائم و کامل حنجره یا قطع زبان	1
     70	از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو	2
     60	از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد	3
     55	از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ	4
     50	از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست	5

     
     
     

     (ارقام به درصد)
     36	انگشت شست	1/5
     24	بند اول شست	2/5
     25	سبابه	3/5
     12	بند اول سبابه	4/5
     20	بند اول و دوم سبابه	5/5
     15	هر یک از دو انگشت میان	6/5
     10	انگشت کوچک	7/5
     در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از 50% سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتیکه مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کار افتاده دائم گردد.حداکثر معادل 80 درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود.

     
     
     

     (ارقام به درصد)
     28	فقدان دندانها حداکثر	6
     70	از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران	7
     60	از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق	8
     55	از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ	9
     30	از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا	10
     10	شصت پا	1/10
     5	هر یک از سایر انگشتان	2/10
     50	نابینا شدن یک چشم در صورتیکه بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد , درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر80% خواهد بود.	11
     35	ازدست دادن شنوایی یک گوش درصورتیکه بیمه شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بیمه ازیک شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد،درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65 درصدخواهدبود.	12
     10	از دست دادن لاله گوش	13
     15	از دست دادن حس بویایی	14
     15	از دست دادن حس چشایی	15
     غرامت نقص عضو سایر اعضاء سر (جمجمه ) و صورت از حداکثر 40 درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد.		16
     30	یک کلیه	17
     7	طحال	18
     5	بیضه	19

     
     تبصره : در مواردیکه از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تعیین خواهد شد و بیمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهای مذکور پرداخت خواهد نمود.
     پ_در موارد نقص عضو و از کارافتادگی دائم اعم از کلی یا جزیی غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب فوق الذکر , نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزیی ) و همچنین میزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهای مذکور در بند الف و ب بنظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین میگردد.
     در صورتیکه بیمه گذار نسبت بنظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد , موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه گر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک مزبور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود.
  3. جمع مبالغ پرداختی در مدت بیمه بابت فوت , نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) موضوع این بیمه نامه نمیتوانند از سرمایه بیمه تجاوز نماید.
     تبصره – در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی و یا دائم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با پزشک معتمد بیمه گر میباشد.
• ماده 23- مهلت پرداخت خسارت
  بیمه گر حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسولیت خود تشخیص دهد, باید خسارات را تصفیه و پرداخت نماید.

• ماده 24- موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
  الف – خودکشی و یا اقدام به آن .
  ب – صدمات بدنی که بیمه شده عمدا موجب آن میشود.
  ج – مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک .
  د- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت , مشارکت و یا معاونت در آن .
  هـ- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده .
  و – بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
  ز- فوت بیمه شده بعلت حادثه عمدی از طرف ذینفع (اعم از مباشرت , مشارکت و یا معاونت ) در اینصورت بیمه گر منحصرا" متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
• ماده 25- خطراتیکه فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
  الف _ جنگ , شورش , انقلاب , بلوا, اعتصاب , قیام , آشوب , کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی .
  ب_ زمین لرزه , آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای .
  ج _ ورزشهای رزمی و حرفه ای , شکار ، سوارکاری , قایقرانی , هدایت موتورسیکلت دنده ای , هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی , اکتشافی و غیر تجاری , هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای ) , هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر , غواصی , پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور .

• اول – تعاریف
  1. از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک , بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد.
  2. غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت میگردد.
• دوم – تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه
  1. تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگیموقت بیمه شده گردد.
     بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.
  2. بیمه گر در صورتی غرامت روزانه عمومی را پرداخت خواهد کرد که از کار افتادگی موقت به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد.
  3. تعهد بیمه گر در خصوص غرامت روزانه عمومی از ششمین روز از کار افتادگی موقت شروع و حداکثر به مدت یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
  4. چنانچه از کارافتادگی موقت موجب بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد, تعهد بیمه گر از چهارمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر بمدت همان یکصدو هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
• سوم – سایر شرایط
  مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک خطر محسوب میگردد.

• اول – تعاریف
  1. از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک , بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد.
  2. غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده در بیمارستان عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان بعلت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت میگردد.
• دوم – تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان
  1. عهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد. بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت .
  2. تعهد بیمه گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه شده در بیمارستان شروع و به مدت 90 روز ادامه خواهد یافت.
• سوم – سایر شرایط
  مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک حادثه محسوب میگردد.

• اول – تعریف
  هزینه پزشکی عبارت است از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه , بیمه شده مستقیما در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل میگردد.
• دوم – هزینه های پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر
  1. هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
  2. هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است.
• سوم – سایر شرایط
  1. بیمه گر میتواند به تشخیص خود مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی نماید و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده تحقیق بعمل آورد.
  2. مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد, یک حادثه محسوب میگردد.
  3. هزینه مسافرت بیمه شده بمنظور معالجه در مواردیکه طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد, قابل پرداخت میباشد.