| نام خدمت | مبلغ کل | سهم بیمه ایران |
| 1. ویزیت پزشک عمومی | 000ر71 | 000ر40 |
| 2. ویزیت پزشک متخصص | 000ر84 | 000ر47 |
| 3. ویزیت پزشک فوق تخصص و روانپزشک | 000ر104 | 000ر59 |
| 4. ویزیت کارشناسان پروانه دار | 000ر58 | 000ر47 |
| 5. تزریق عضلانی | رایگان | رایگان |
| 6. تزریق وریدی | رایگان | رایگان |
| 7. وصل سرم و تخت اورژانس | رایگان | رایگان |
| 8. پانسمان کوچک | رایگان | رایگان |
| 9. پانسمان بزرگ | رایگان | رایگان |
| 10. تزریق داخل مفصلی توسط متخصص | 000ر144 | 000ر114 |
| 11. بخیه پوستی عمیق تا 3 سانتیمتر و پانسمان موضع مربوطه با وسایل مصرفی | 000ر262 | 000ر212 |
| 12. برای هر سانت اضافی | 000ر29 | 000ر24 |
| 13. کشیدن بخیه | رایگان | رایگان |
| 14. کشیدن ناخن ساده + وسایل مصرفی | 000ر230 | 000ر185 |
| 15. کشیدن ناخن با برداشتن بسترناخن+ وسایل مصرفی | 000ر317 | 000ر254 |
| 16. برداشتن زگیل ، خال ، کیست یا میخچه با وسایل مصرفی(برای موارد غیرزیبایی) | 000ر262 | 000ر210 |
| 17. برای هر ضایعه اضافی | 000ر120 | 000ر95 |
| 18. ختنه + وسایل مصرفی | 000ر720 | 000ر576 |
| 19. گچ گیری کوتاه دست بدون جااندازی | 000ر230 | 000ر185 |
| 20. گچ گیری کوتاه دست با جااندازی با ارائه رادیوگرافی | 000ر389 | 000ر312 |
| 21. گچ گیری بلند پا و ران | 000ر389 | 000ر312 |
| 22. گچ گیری کوتاه پا و ساق | 000ر288 | 000ر231 |
| 23. آتل گچی بلند پا | 000ر223 | 000ر178 |
| 24. آتل گچی کوتاه پا | 000ر173 | 000ر138 |
| 25. بازکردن گچ | رایگان | رایگان |
| 26. نوار قلب توسط پزشک متخصص | 000ر65 | 000ر33 |
| 27. نوار قلب توسط پزشک عمومی | 000ر65 | 000ر33 |
| 28. اکوکاردیوگرافی رنگی | 000ر778 | 000ر400 |
| 29. تست ورزش | 000ر432 | 000ر225 |
| 30. هولتر مانیتورینگ | 000ر496 | 000ر252 |
| 31. آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی | 000ر446 | 000ر230 |
| 32. آندوسکوپی دستگاه گوارش با بیوپسی | 000ر504 | 000ر255 |
| 33. کولونوسکوپی کامل | 000ر786 | 000ر628 |
| 34. کولونوسکوپی کامل با بیوپسی | 000ر840 | 000ر640 |
| 35. شستشوی معده | 000ر144 | 000ر115 |
| 36. نوارمغز | 000ر374 | 000ر200 |
| 37. نقشه مغز | 000ر412 | 000ر210 |
| 38. اسپیرومتری ساده | 000ر86 | 000ر44 |
| 39. اسپیرومتری با و بدون برونکودیلاتور | 000ر288 | 000ر146 |
| 40. کولپوسکوپی بدون بیوپسی | 000ر216 | 000ر173 |
| 41. کولپوسکوپی با بیوپسی | 000ر432 | 000ر345 |
| 42. کوتریزاسیون دهانه رحم ( توسط متخصص زنان ) | 000ر317 | 000ر253 |
| 43. کرایو دهانه رحم ( توسط متخصص زنان ) | 000ر317 | 000ر253 |
| 44. گذاشتن آی یو دی با دستگاه | 000ر245 | 000ر195 |
| 45. خارج نمودن آی یو دی | 000ر101 | 000ر80 |
| 46. پاپ اسمیر | 000ر90 | 000ر49 |
| 47. سونداژ بدون وسایل | 000ر115 | 000ر92 |
| 48. تامپون بینی بهمراه کنترل خونریزی | 000ر144 | 000ر115 |
| 49. خارج کردن جسم خارجی از چشم ( سطحی ) | 000ر114 | 000ر91 |
| 50. خارج کردن جسم خارجی از گوش یا بینی | 000ر114 | 000ر91 |
| 51. شستشوی گوشها ( دو طرفه ) | 000ر144 | 000ر115 |
| 52. ادیومتری و تمپانومتری | 000ر158 | 000ر128 |
| 53. آزمون شنوایی کامل | 000ر158 | 000ر128 |
| 54. گفتار درمانی | 000ر144 | 000ر115 |
| 55. کاردرمانی | 000ر86 | 000ر70 |
| 56. آندوسکوپی حنجره | 000ر600 | 000ر480 |
| 57. تست اوره آز تنفسی | 000ر600 | 000ر480 |
| 58. نوار عصب و عضله | تعرفه دولتی | سهم بیمار از تعرفه دولتی |
| 59. برداشتن توده یا لیپوم زیر 2 سانتی متر (گلوبال ) | 000ر480 | 000ر384 |
| 60. برداشتن توده یا لیپوم 2 تا 5 سانتی متر (گلوبال ) | 000ر660 | 000ر528 |
| 61. برداشتن توده یا لیپوم بالای 5 سانتی متر (گلوبال ) | 000ر960 | 000ر768 |
| 62. بیوپسی با سوزن مخصوص یا کورنیدل بیوپسی(سوزن طبق فاکتور، جداگانه پرداخت می گردد.) | 000ر200ر1 | 000ر960 |
| 63. استرس اکو | 000ر000ر3 | 000ر538ر1 |
| 64. توده یا لیپوم دوم 50% هزینه های فوق خواهد بود که به کل هزینه اضافه می شود. |
| 65. توده یا لیپوم سوم 25% هزینه های فوق خواهد بود که به کل هزینه اضافه می شود. |
| 66. سایر اعمال جراحی سرپائی | 000ر150=k | 80% از مبلغ کل |
| 67. پاراکلینیک | تعرفه دولتی+ 30 % | مبلغ کل – سهم بیمه پایه |
| تعرفه فیزیوتراپی به شرح ذیل می باشد: |
| ضریب تعرفه فیزیوتراپی | 900ر3=k | |
| حداکثر K پرداختی برای هر عضو | 20k | مبلغ کل – سهم بیمه پایه |
| لیزر فیزیوتراپی یک عضو(یک جلسه) | 000ر72 | 000ر58 |
| لیزر فیزیوتراپی دو عضو(یک جلسه) | 000ر120 | 000ر96 |
الف) درخصوص کارکنان بیمه ایران در صورتیکه پزشک معالج بیش از بیست جلسه فیزیوتراپی و بیش از دو اندام تجویزکرده باشد، باید به تائید پزشک معتمد برسد.
ب) درخصوص بیمه شدگان وزارت نیرو و سایر بیمه شدگان در صورتیکه پزشک معالج بیش از ده جلسه فیزیوتراپی و بیش از دو اندام تجویزکرده باشد، باید به تایید پزشک معتمد برسد.
پ) بیماربایستی در هر جلسه فیزیوتراپی پشت برگه بیمه را امضا نماید. |
تعرفه ها و بخشنامه ها 
