تعرفه ها و بخشنامه ها

« بازگشت

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران


تاریخ: ۱۳۹۴/۰۳/۲۱
شماره: 205912/94
موضوع: تعرفه خدمات دندانپزشکی در تهران
زمان اجرا: از تاریخ 01/03/1394 لغایت 01/03/1395
مخاطبین: درمانگاه ها و دندانپزشکان طرف قرارداد شرکت سهامی بیمه ایران
ردیف معاینه و تشخیص تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 ویزیت 150,000 200,000 کلیه متخصصین شامل معاینه کامل دهان و دندانها،تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو،گرافی و آزمایش. پرداخت، یکبار در هر دوره درمان می باشد. 
در صورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان، قابل پرداخت نمی باشد.
2 گرافی پری اپیکال 160,000 160,000 -  
3 گرافی اکلوزال 270,000 270,000 -  
4 گرافی پانورکس(صرفا دیجیتال) 390,000 390,000 - در کلیه گرافی های پانورکس و سفالومتری، درج مشخصات بیمار و تاریخ الزامیست.
5 گرافی سفالومتری 390,000 390,000 -  


 

ردیف جراحی دهان تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 کشیدن هر دندان قدامی 400,000 520,000 جراح فک و صورت  
2 کشیدن هر دندان خلفی 500,000 650,000 جراح فک و صورت  
3 کشیدن هر دندان عقل 600,000 780,000 جراح فک و صورت  
4 جراحی دندان کانین و عقل نهفته درنسج نرم 1,000,000 1,300,000 جراح فک و صورت نیاز به فلپ نسج نرم و بخیه موضع باشد.هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد.گرافی قبل و پس از عمل نیازمند است.
5 جراحی دندان کانین و عقل نهفته درنسج سخت 1,800,000 2,700,000 جراح فک و صورت نیاز به فلپ نسج نرم و برداشت استخوان و بخیه موضع باشد.هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد.گرافی قبل و پس از عمل نیازمند است.
6 تومورهای کوچک داخل استخوانی 2,000,000 3,000,000 جراح فک و صورت نیاز به گرافی قبل و بعد از عمل دارد.
7 آمپوتاسیون ریشه 1,350,000 2,030,000 جراح فک و صورت- پریو نیاز به گرافی قبل از عمل دارد و خدمت مستقل بوده و همراه کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد.
8 آلوئولوپلاستی ( هرنیم فک) 1,100,000 1,650,000 جراح فک و صورت- پریو همراه با کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد و صرفا قبل از انجام دست دندان. ارسال گرافی قبل و بعد از درمان
9 عمیق کردن وستیبول (هرنیم فک) 1,900,000 2,850,000 جراح فک و صورت- پریو صرفا پیش از انجام پروتز متحرک. گرافی پانورکس قبل از کار ضروریست.
10 فرنکتومی 900,000 1,350,000 جراح فک و صورت- پریو ناحیه مورد عمل ذکر شود.
11 باز کردن آبسه داخل دهان 320,000 420,000 جراح فک و صورت با سایر خدمات مانند پالپوتومی یا اندو روی دندان قابل پرداخت نیست.
12 درمان درای ساکت (هر جلسه) 120,000 120,000 -  
13 اکسپوز کردن دندان 1,500,000 2,250,000 جراح فک و صورت- پریو- اطفال جهت تسریع رویش دندان نیاز به گرافی قبل از عمل دارد و همراه چسباندن براکت پرداخت نمی شود.
14 بخیه هر ناحیه 150,000 200,000 جراح فک و صورت بعنوان یک عمل مستقل قابل پرداخت است و همراه با جراحی های دهان و دندان قابل پرداخت نیست. در هر کوادران فقط هزینه بخیه یک ناحیه پرداخت می شود.
15 بیوپسی از بافت نرم 1,000,000 1,500,000 جراح فک و صورت- بیماری های دهان-پریو  
16 بیوپسی از بافت سخت 1,500,000 2,250,000 جراح فک و صورت- پریو  
17 بستن سینوس 1,600,000 2,400,000 جراح فک و صورت- پریو  


 

ردیف ترمیمی تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی 850,000 1,100,000 ترمیمی .در صورت تکرار ترمیم کم تر از یکسال دلائل شکست ذکر شود و در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه می شود
2 ترمیم آمالگام دو سطحی 1,000,000 1,300,000 ترمیمی جهت ترمیم بیش از 5 دندان ارسال رادیوگرافی OPG قبل و بعد الزامی است.
3 ترمیم آمالگام سه سطحی 1,100,000 1,430,000 ترمیمی
4 ترمیم بیلد آپ با آمالگام 1,250,000 1,630,000 ترمیمی .نیاز به گرافی پس از درمان دارد. شامل ترمیم دندان های اندو شده سه سطحی، ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده می باشد
5 ترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی 950,000 1,240,000 ترمیمی  
6 ترمیم اچ نوری دو سطحی یا کلاس سه 1,100,000 1,430,000 ترمیمی  
7 ترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار 1,200,000 1,560,000 ترمیمی  
8 ترمیم بیلد آپ با کامپوزیت 1,350,000 1,760,000 ترمیمی نیاز به گرافی پس از درمان دارد. شامل ترمیم دندان های اندو شده سه سطحی، ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده و دندان های قدامی اندو شده کلاس چهار می باشد.
9 کامپوزیت لامینیت (ونیر) 1,500,000 2,250,000 ترمیمی- پروتز پوشش کامل سطح لبیال - صرفاً جهت دندان قدامی
10 پین داخل عاج هر عدد 180,000 230,000 ترمیمی حداکثر 2 عدد در هر دندان
11 پین داخل کانال هر عدد 200,000 260,000 ترمیمی برای هر دندان اندو شده متناسب با تعداد کانال و حداکثر تا 2 پین
12 اسپلینت کامپوزیت هر دندان 360,000 540,000 ترمیمی-اطفال- فک و صورت صرفاً جهت دندان های تروماتیزه ولق- اسپلینت بعداز ارتودنسی قابل پرداخت نمی باشد. ارسال گرافی بعداز درمان الزامی است.


 

ردیف درمان ریشه تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 پالپوتومی اوژانس (دندان دائمی) 450,000 590,000 متخصص اندو همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد.
2 درمان ریشه یک کانال 1,080,000 1,400,000 متخصص اندو ارائه گرافی حین کار با گوتا یا فایل و پس از درمان
3 درمان ریشه دو کانال 1,600,000 2,080,000 متخصص اندو
4 درمان ریشه سه کانال 2,300,000 2,990,000 متخصص اندو
5 درمان ریشه چهار کانال 2,600,000 3,380,000 متخصص اندو
6 درمان ریشه دندان 7 یک کانال 1,188,000 1,540,000 متخصص اندو
7 درمان ریشه دندان 7 دو کانال 1,760,000 2,288,000 متخصص اندو
8 درمان ریشه دندان 7 سه کانال 2,530,000 3,289,000 متخصص اندو
9 درمان ریشه دندان 7 چهار کانال 2,860,000 3,718,000 متخصص اندو
10 درمان ریشه دندان 8 یک کانال 1,296,000 1,680,000 متخصص اندو
11 درمان ریشه دندان 8 دو کانال 1,920,000 2,496,000 متخصص اندو
12 درمان ریشه دندان 8 سه کانال 2,760,000 3,588,000 متخصص اندو
13 درمان ریشه دندان 8 چهار کانال 3,120,000 4,056,000 متخصص اندو
14 درمان مجدد یک کانال 1,200,000 1,800,000 متخصص اندو
15 درمان مجدد دوکانال 1,900,000 2,850,000 متخصص اندو
16 درمان مجدد سه کانال 2,650,000 3,980,000 متخصص اندو
17 درمان مجدد چهارکانال 3,000,000 4,500,000 متخصص اندو
18 درمان ریشه مجدد دندان 7 یک کانال 1,320,000 1,980,000 متخصص اندو
19 درمان ریشه مجدد دندان 7 دو کانال 2,090,000 3,135,000 متخصص اندو
20 درمان ریشه مجدد دندان 7 سه کانال 2,915,000 4,378,000 متخصص اندو
21 درمان ریشه مجدد دندان 7 چهار کانال 3,300,000 4,950,000 متخصص اندو
22 درمان ریشه مجدد دندان 8 یک کانال 1,440,000 2,160,000 متخصص اندو
23 درمان ریشه مجدد دندان 8 دو کانال 2,280,000 3,420,000 متخصص اندو
24 درمان ریشه مجدد دندان 8 سه کانال 3,180,000 4,776,000 متخصص اندو
25 درمان ریشه مجدد دندان 8 چهار کانال 3,600,000 5,400,000 متخصص اندو
26 رزکسیون اپیکال دندان یک ریشه 1,700,000 2,550,000 متخصص اندو- فک و صورت- پریو نیاز به گرافی قبل و پس از درمان دارد.
27 رزکسیون اپیکال دندان دو ریشه 2,200,000 3,300,000 متخصص اندو- فک و صورت- پریو
28 رزکسیون اپیکال دندان سه ریشه 2,400,000 3,600,000 متخصص اندو- فک و صورت- پریو
29 رتروگرید هر ریشه( علاوه بر رزکسیون) 350,000 530,000 متخصص اندو- فک و صورت- پریو
30 اپکسیفیکیشن هر ریشه دندان دائمی (کل جلسات) 850,000 1,280,000 متخصص اندو- اطفال
31 اپکسوژنزیس هر دندان 950,000 1,430,000 متخصص اندو- اطفال
32 درمان پرفوراسیون با MTA یا cem-cement 800,000 1,200,000 متخصص اندو
33 پرکردن کانال با MTA 1,200,000 1,800,000 متخصص اندو


 

ردیف پریو تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 جرمگیری کامل هر فک (بزرگسال) 400,000 400,000 - شامل حذف همه پلاک میکروبی،جرم های فوق و زیر لثه و صاف کردن سطح ریشه ها می باشد. 
برای بیماران بالای 12سال در تعهد است و تکرار جرمگیری کمتر از 6 ماه قابل پرداخت نیست.
2 جرمگیری کامل دو فک (بزرگسال) 680,000 680,000 - تعرفه جرمگیری یک یا دو فک توسط بهداشتکاران و پرستاران دندانپزشکی دارای مدرک معتبر دانشگاهی 50% دندانپزشک عمومی و تعرفه متخصص پریو صرفا در مطب (و نه کلینیک ها) 30% بیش از عمومی
3 بروسا‍‍‍ژهر فک 100,000 100,000 -
4 فلپ نیم فک 2,000,000 3,000,000 پریو .نیاز به تائید قبل از عمل دارد
5 فلپ 6/1 دهان 1,800,000 2,700,000 پریو .نیاز به تائید قبل از عمل دارد
6 افزایش طول تاج همراه با فلپ 1,300,000 1,690,000 پریو صرفا در دندان کاندید روکش و به دندان های مجاور تعلق نمی گیرد.
7 همی سکشن و قطع ریشه 1,100,000 1,650,000 پریو- فک و صورت- اندو  
8 پیوند لثه یک دندان 2,000,000 3,000,000 پریو همراه با فلپ، افزایش طول تاج، ژنژیوکتومی و غیره قابل پرداخت نمی باشد.
9 دیستال وج 900,000 1,350,000 پریو صرفا در مورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه افزایش طول تاج قابل پرداخت نمی باشد.
10 الکتروسرجری 700,000 910,000 پریو- پروتز- ارتودنسی  


 

ردیف پروتز تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 دست دندان 13,000,000 19,500,000 پروتز پس از تائید دندانپزشک معتمد
2 نیم دست دندان 7,500,000 11,250,000 پروتز پس از تائید دندانپزشک معتمد
3 پلاک کرم کبالت هر فک 9,000,000 13,500,000 پروتز پس از تائید دندانپزشک معتمد
4 پروتزآکریلی تا2 دندان (فیلیپر) 1,800,000 2,700,000 پروتز  
5 پارسیل آکریلی تا 5دندان 3,000,000 4,500,000 پروتز پس از تائید دندانپزشک معتمد
6 به ازاء هر دندان اضافه 300,000 450,000 پروتز  
7 ریلاین هر فک 1,300,000 1,690,000 پروتز در صورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد هزینه بر عهده دندانپزشک معالج می باشد.
8 ریبیس هر فک 1,800,000 2,700,000 پروتز ضوابط مانند PFM می باشد.
9 تعمیر پروتز شکسته 1,100,000 1,430,000 پروتز نیاز به گرافی قبل از درمان دارد.
10 پروتز ثابت PFM هر واحد دندان پایه 3,100,000 4,030,000 پروتز- ترمیمی شامل تمام جلسات(تراش و قالبگیری و ساخت تمپ، امتحان فریم، امتحان پرسلن، تحویل موقت و سمان دائم) . نیاز به گرافی پس از تراش و قبل یا پس از سمان دارد . در کلیه درمان های پروتز هزینه لابراتوار لحاظ شده و جداگانه از بیمار دریافت نخواهد شد.
11 پروتز ثابت PFM هر واحد پونتیک 2,500,000 3,250,000 پروتز- ترمیمی  
12 پست ریختگی 1,400,000 1,820,000 پروتز- ترمیمی گرافی قبل و بعد از کار
13 فایبر پست با ترمیم 1,250,000 1,630,000 پروتز- ترمیمی هزینه شامل سمان پست و ساخت core می باشد.
14 روکش تمام پرسلن و یا زیرکونیوم 4,000,000 5,200,000 پروتز- ترمیمی صرفا در دندان های قدامی. در روکش زیرکونیوم ارائه گرافی قبل و پس از کار
15 مریلند بریج 3,700,000 5,550,000 پروتز  
16 پرسلن لامینیت 4,200,000 6,300,000 پروتز- ترمیمی پس از تائید دندانپزشک معتمد
17 چسباندن روکشهای قدیمی 200,000 200,000 -  
18 خارج کردن روکشهای قدیمی 220,000 290,000 پروتز-اندو  
19 خارج کردن بریج قدیمی 350,000 460,000 پروتز-اندو  
20 خارج کردن هر پین یا پست 320,000 420,000 پروتز-اندو  
21 نایت گارد نرم 1,700,000 2,210,000 پروتز  
22 نایت گارد سخت 1,900,000 2,470,000 پروتز  
23 چسباندن بریج قدیمی 300,000 300,000 -  


 

ردیف اطفال تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 کشیدن قدامی (شیری/دائمی) 260,000 340,000 اطفال  
2 کشیدن خلفی (شیری/دائمی) 340,000 440,000 اطفال  
3 پالپوتومی شیری 500,000 650,000 اطفال  
4 پالپکتومی دندان شیری قدامی 700,000 910,000 اطفال گرافی قبل و پس از درمان
5 پالپکتومی دندان شیری خلفی 900,000 1,170,000 اطفال گرافی قبل و پس از درمان
6 فلوراید تراپی وبروساژهر فک 350,000 460,000 اطفال  
7 فیشور سیلنت هر دندان 600,000 780,000 اطفال تا سه سال پس از رویش قابل پرداخت است.
8 روکش استیل ضد زنگ (s.s.c) 1,100,000 1,430,000 اطفال نیاز به گرافی قبل و پس از درمان دارد.
9 ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی 850,000 1,110,000 اطفال  
10 ترمیم آمالگام دو سطحی 1,020,000 1,320,000 اطفال  
11 ترمیم آمالگام سه سطحی 1,150,000 1,500,000 اطفال  
12 ترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی 950,000 1,240,000 اطفال  
13 ترمیم اچ نوری دو سطحی کلاس سه 1,100,000 1,430,000 اطفال  
14 ترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار 1,200,000 1,560,000 اطفال  
15 ترمیم بیلداپ با آمالگام(دندان دائمی) 1,310,000 1,700,000 اطفال  
16 ترمیم بیلداپ با کامپوزیت نوری(دندان دائمی) 1,400,000 1,830,000 اطفال  
17 Space Regainer 2,600,000 3,900,000 اطفال-ارتودنسی پس از تائید دندانپزشک معتمد
18 (SM) ثابت یک طرفه (بند و لوپ) 2,500,000 3,750,000 اطفال-ارتودنسی پس از تائید دندانپزشک معتمد
19  (SM) ثابت دو طرفه (لینگوال آرچ) 2,800,000 4,200,000 اطفال-ارتودنسی پس از تائید دندانپزشک معتمد
20  (SM) متحرک 2,400,000 3,600,000 اطفال-ارتودنسی پس از تائید دندانپزشک معتمد
21 استریپ هردندان 250,000 330,000 اطفال-ارتودنسی  


 

ردیف ارتودنسی تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 پلاک متحرک ارتودنسی هرفک 6,500,000 9,750,000 ارتودنسی-اطفال تائید قبل از درمان
2 براکت ثابت هر فک 16,000,000 24,000,000 ارتودنسی تائید قبل از درمان
3 ارتودنسی کامل فکین در بیماران ارتو سرجری 38,400,000 57,600,000 ارتودنسی تائید قبل از درمان
4 دستگاه عادت شکن 3,500,000 5,250,000 ارتودنسی-اطفال تائید قبل از درمان
5 پلاک فانکشنال 7,400,000 11,100,000 ارتودنسی-اطفال تائید قبل از درمان
6 تعمیر پلاک ارتودنسی 600,000 600,000 -  


 

ردیف ایمپلنت تعرفه عمومی (ریال) تعرفه تخصصی (ریال) متخصص مشمول حق تخصص توضیحات
1 جراحی یک واحد ایمپلنت (حق الزحمه جراح) 3,960,000 5,148,000 پریو- فک و صورت شامل حق العمل جراح، جراحی اول و دوم
2 هزینه خرید یک واحد فیکسچر طبق فاکتور تا سقف 4,400,000 4,400,000 - شامل خرید یک واحد فیکسچر، چسباندن label مخصوص ایمپلنت روی سند ارسالی و ارسال فاکتور به نام بیمار
3 هزینه خرید یک واحد هیلینگ طبق فاکتور تا سقف 1,100,000 1,100,000 - ارسال فاکتور به نام بیمار
4 پیوند استخوان برای ایمپلنت تاخیری بدون ممبران تا 3 دندان مجاور 3,800,000 4,950,000 پریو- فک و صورت شامل کلیه هزینه ها از جمله متریال و دستمزد. ارسال CBCT
5 پیوند استخوان برای ایمپلنت تاخیری با ممبران تا 3 دندان مجاور 5,080,000 6,600,000 پریو- فک و صورت
6 پیوند استخوان به همراه ایمپلنت جهت پوشش نواقص استخوانی بدون ممبران (یک دندان) 2,200,000 2,860,000 پریو- فک و صورت شامل کلیه هزینه ها از جمله متریال و دستمزد
7 پیوند استخوان به همراه ایمپلنت جهت پوشش نواقص استخوانی بدون ممبران (تا سه دندان) 3,080,000 4,000,000 پریو- فک و صورت
8 پیوند استخوان به همراه ایمپلنت جهت پوشش نواقص استخوانی با ممبران (تا سه دندان) 4,230,000 5,500,000 پریو- فک و صورت
9  سینوس لیفت به روش close همراه با بیومتریال هر طرف 2,930,000 4,400,000 پریو- فک و صورت  
10 سینوس لیفت به روش open همراه با بیومتریال هر طرف 7,330,000 11,000,000 پریو- فک و صورت  
11 پروتز تک واحدی روی هر ایمپلنت 4,400,000 5,720,000 پروتز شامل کلیه هزینه ها از جمله لابراتوار و دستمزد
12 هزینه یک واحد آنالوگ، اباتمنت، ایمپرشن کوپینگ و غیره طبق فاکتور تا سقف 4,400,000 4,400,000 - ارسال فاکتور به نام بیمار
13 پروتز جایگزین شونده(پونتیک) هر واحد 3,100,000 4,030,000 پروتز  
14 اور دنچر روی دو واحد ایمپلنت هر فک 19,000,000 28,500,000 پروتز شامل کلیه هزینه های مربوط به پروتز از جمله لابراتوار، بار، بال، دستمزد و غیره
15 اور دنچر روی سه واحد ایمپلنت هر فک 21,670,000 32,500,000 پروتز
16  اور دنچر روی چهار واحد ایمپلنت هر فک 24,330,000 36,500,000 پروتز
17 ریج اسپلینت هر کوادران - 7,000,000 پریو- فک و صورت صرفا در بیماران کاندید اوردنچر



 

ردیف رعایت نکات ذیل الزامی می باشد:
1 رادیوگرافی در حین کار و بعد از درمان RCT بایستی ضمیمه گردد. در غیر اینصورت معادل پالپتومی محاسبه می گردد.
2 هزینه خدماتی که نیاز به تائید کارشناس دارند، در صورت عدم تائید غیر قابل پرداخت می باشد.
3 حداکثر 2 عدد رادیوگرافی جهت RCT یک دندان پرداخت خواهد شد.
4 ارسال رادیوگرافی P.A در روکش های نایلونی صورت گیرد.
5 تعرفه تخصصی فقط به رشته هایی که در ستون مربوطه مشمول تعرفه تخصصی می شوند پرداخت خواهد شد. مثال : در صورت کشیدن دندان توسط متخصص پروتز، تعرفه معادل عمومی محاسبه خواهد شد.
6 اخذ هرگونه اضافه وجهی تحت عناوین مختلف از جمله کیفیت مواد، لابراتوار، دست دندان خارجی و غیره ممنوع و فرانشیز(سهم بیمار) براساس تعرفه های ذیل مبنای پرداختی بیمار خواهد بود.
7 در کلیه درمان های ایمپلنت، تهیه گرافی پانورکس و اخذ تائید دندانپزشک معتمد شرکت سهامی بیمه ایران، قبل از شروع درمان الزامیست. پس از اخذ تائید انجام درمان، ارسال گرافی پس از درمان جهت دریافت هزینه الزامیست.
8 اولویت عقد قرارداد و پرداخت هزینه ایمپلنت به متخصصین پریو و فک و صورت و در پروتز ایمپلنت به متخصصین پروتز می باشد.
9 هزینه درمان ارتودنسی پس از ارائه رادیوگرافی O.P.G در حین درمان یا ویزیت بیمار در حین درمان، قابل پرداخت می باشد.
10 هزینه ارتودنسی به همکاران دندانپزشک عمومی فقط در شهرستان هایی که متخصص ارتودنسی وجود ندارد، پرداخت می گردد.

 

شماره شناسه: 7075950
امضاءکنندگان:
معاونت امور اجرائی بیمه های اشخاص ذاکری نژاد، دکتر یاوری
رونوشت: